趙蔚萍

(四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

無(wú)托槽隱形矯治器是一種新型的正畸矯治器，由于它的美觀、舒適、高效、衛(wèi)生等特點(diǎn)受到醫(yī)生和患者的青睞，但是任何一種矯治器都是通過(guò)對(duì)牙齒施加作用力來(lái)達(dá)到移動(dòng)牙齒的目的，在這個(gè)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一定程度上的疼痛，無(wú)托槽隱形矯治器也不例外。疼痛是正畸術(shù)后最常見(jiàn)的反應(yīng)，它帶來(lái)的不適感會(huì)影響患者的正畸體驗(yàn)和生活、工作等方面，也會(huì)降低患者依從性，由此可見(jiàn)正畸疼痛的研究對(duì)于矯治器的臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。本研究采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)，觀察無(wú)托槽隱形矯治器與直絲弓矯治器在正畸治療過(guò)程中引起的疼痛程度及疼痛的規(guī)律，比較兩者之間的差異，為矯治器的臨床應(yīng)用及矯治過(guò)程中如何預(yù)防和減輕正畸疼痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2019年4月到我院就診的正畸患者中選擇安氏1類(lèi)非拔牙病例102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①未見(jiàn)明顯牙體牙髓疾病，牙周健康，所有牙齒牙周探診深度(PD)≤3 mm；②無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病以及相關(guān)疾??；③擁擠度1度；④正畸治療過(guò)程中口內(nèi)不使用腭托、腭桿、舌弓、種植支抗；⑤具有清楚判斷疼痛強(qiáng)度能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重心身疾??；②近一周內(nèi)服用任何抗炎藥物和止疼藥物。采用隨機(jī)信封法將納入對(duì)象分為A、B兩組，其中A組51例，男22例，女29例，年齡19～30歲。B組51例，男24例，女27例，年齡18～34歲。兩組患者的性別、年齡差異比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法A組患者采用無(wú)托槽隱形矯治器(上海正雅)，B組患者佩戴的直絲弓矯治器(杭州新亞)，上下頜第一磨牙粘頰管，上牙弓和下牙弓均使用0.012 英寸超彈鎳鈦弓絲排齊，并用0.2 mm不銹鋼結(jié)扎絲進(jìn)行結(jié)扎。所有操作由同一名正畸醫(yī)師完成。矯治器佩戴后，向患者交代正畸治療中保持口腔清潔的方法和注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)在矯治器安裝完成后，把視覺(jué)模擬量評(píng)分表和睡眠等級(jí)評(píng)分表發(fā)給患者，詳細(xì)告知患者記錄時(shí)間和正確的記錄方法，1周后收回評(píng)分表。①視覺(jué)模擬量評(píng)分量表，是一條標(biāo)有從0～10的數(shù)字的標(biāo)尺，長(zhǎng)10 cm，用數(shù)字大小表示疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大，表示越痛。0表示無(wú)痛，1表示輕微疼痛，10表示嚴(yán)重疼痛[1]。使用時(shí)，由患者在佩戴矯治后6 h及1、2、3、4 、5 、6、7 d在能夠代表自己疼痛強(qiáng)度的地方做上標(biāo)記點(diǎn)，評(píng)分表收回后由同一名正畸醫(yī)師測(cè)量頂端至標(biāo)記點(diǎn)的距離，就是患者疼痛量化后的數(shù)值。②睡眠等級(jí)評(píng)分表的標(biāo)準(zhǔn)：正畸疼痛影響患者的睡眠，按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為：0 分為未受影響，1 分為受輕度影響，2 分為受重度影響[2]。③初始疼痛發(fā)生率：佩戴矯治器后6 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛的患者比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(Q25，Q75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛發(fā)生率的比較佩戴矯治器后6 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛的患者A組有27例，初始疼痛發(fā)生率為52.9%，而B(niǎo)組有46例，初始疼痛發(fā)生率為90.2%，A組矯治器佩戴后初始疼痛發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=P<0.05)。A組佩戴矯治器后6 h至7 d出現(xiàn)疼痛患者共有49例(96%)，B組51例(100%)，兩組疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.2 兩組疼痛規(guī)律及疼痛強(qiáng)度的比較A組和B組在佩戴矯治器后疼痛均為逐漸加重，A組2 d疼痛達(dá)到高峰，之后疼痛逐漸減弱，5 d基本消失。B組3d疼痛達(dá)到高峰，之后痛感逐漸減弱，7d基本消失。見(jiàn)圖1。A組疼痛程度在6 h及1、2、3、4 、5、6 d均小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組矯治器佩戴后疼痛程度VAS評(píng)分的比較 (分)

2.3 兩組睡眠等級(jí)評(píng)分情況的比較兩組患者在佩戴矯治器后1、2、3、4、5、6、7 d的睡眠影響比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組矯治器佩戴后對(duì)睡眠影響的比較 (例)

*采用Fisher確切概率法

2.4 兩組并發(fā)癥比較A組有1例患者發(fā)生口腔潰瘍，B組有8例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.39，P<0.05)。

3 討論

疼痛是一種復(fù)雜的生理和心理活動(dòng)，繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后，疼痛已經(jīng)成為第五生命體征，可見(jiàn)疼痛對(duì)于臨床的重要性[3]。在正畸的治療過(guò)程中90% ～95%的正畸患者出現(xiàn)過(guò)正畸疼痛或不適[4]。Horst 等研究發(fā)現(xiàn)牙科焦慮癥與正畸治療中過(guò)度的疼痛有關(guān)，因此有可能造成治療無(wú)法進(jìn)行[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道8%的患者會(huì)因?yàn)槌C治初期的疼痛而終止治療[5，6]。由此可見(jiàn)臨床中減輕正畸疼痛不僅可以增加治療的舒適度，還可提高患者的依從性，保障治療的順利完成。通常認(rèn)為，正畸疼痛是當(dāng)牙齒受到作用力時(shí)，受壓側(cè)的牙周膜被壓縮，牙周血管血流量改變，產(chǎn)生一個(gè)缺血缺氧的區(qū)域，此區(qū)域發(fā)生玻璃樣變性、壞死，并引發(fā)炎癥遞質(zhì)的釋放，從而使牙周組織發(fā)生炎癥，牙齒及牙槽骨產(chǎn)生疼痛感[7，8]。在正畸治療的過(guò)程中，醫(yī)生可以通過(guò)患者的疼痛程度來(lái)判斷矯治力大小是否合適，牙及牙周組織反應(yīng)是否正常，所以尋找正畸疼痛的時(shí)間及規(guī)律，探討如何有效地減輕治療過(guò)程中的疼痛，具有重要的臨床意義。

選擇一種簡(jiǎn)單、易行的疼痛評(píng)估工具是正確評(píng)估疼痛的前提。目前國(guó)際上使用的疼痛評(píng)估量表有很多種類(lèi)，包括VAS、麥-吉疼痛問(wèn)卷、情緒評(píng)分等主觀評(píng)估指標(biāo)和痛閾測(cè)定、生理生化指標(biāo)等客觀評(píng)估指標(biāo)[9]。視覺(jué)模擬評(píng)分法，也稱(chēng)直觀類(lèi)比標(biāo)度法，是最常用的疼痛評(píng)估工具[10]。本研究使用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，雖然這是一種主觀測(cè)定方法，但是這種方法簡(jiǎn)單易行，快速準(zhǔn)確，能對(duì)疼痛治療的效果進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)。

本研究中A組佩戴矯治器后初始疼痛發(fā)生率為52.9%，而B(niǎo)組為90.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是A組的疼痛發(fā)生率為96%，而B(niǎo)組為100%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)果說(shuō)明兩種矯治器均會(huì)引起疼痛，然而在佩戴矯治器的初始階段，直絲弓矯治器比無(wú)托槽隱形矯治器更容易引起疼痛，無(wú)托槽隱形矯治器的舒適度更高。A組疼痛程度在6 h及1、2、3、4、5、6 d均小于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從研究中發(fā)現(xiàn)，兩種矯治器引起的疼痛程度是不同的，無(wú)托槽隱形矯治器引起的疼痛程度比直絲弓矯治器低。研究結(jié)果中A、B兩組在佩戴矯治器后疼痛均為逐漸加重，A組2 d疼痛達(dá)到高峰，之后疼痛逐漸減弱，5 d基本消失。B組在矯治器佩戴3d疼痛達(dá)到高峰，之后痛感逐漸減弱，7d基本消失。從疼痛的發(fā)生規(guī)律來(lái)看，無(wú)托槽隱形矯治器與直絲弓矯治器相比，疼痛持續(xù)時(shí)間更短。佩戴無(wú)托槽隱形矯治器后，疼痛會(huì)持續(xù)3～4天，而佩戴直絲弓矯治器后，疼痛持續(xù)5～6天。本研究的結(jié)果中兩組睡眠等級(jí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種矯治器引起的正畸疼痛都不會(huì)影響患者的睡眠。A組潰瘍發(fā)生1例，由于患者在佩戴矯治器是不小心損傷頰黏膜產(chǎn)生的，B組潰瘍發(fā)生8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相對(duì)于直絲弓矯治器，無(wú)托槽隱形矯治器引起口腔潰瘍的概率明顯較低。通過(guò)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種矯治器佩戴后疼痛發(fā)生的原因存在不同。無(wú)托槽隱形矯治器引起的疼痛主要是因?yàn)槌C治器對(duì)牙周組織的牽引與壓迫作用，產(chǎn)生的疼痛，而固定直絲弓矯治器除了上述原因外，還有就是矯治器本身的形態(tài)結(jié)構(gòu)對(duì)口腔黏膜有一定的機(jī)械刺激，從而引起疼痛。由此推斷正畸疼痛的產(chǎn)生有兩方面的原因，一方面是牙齒移動(dòng)引起牙周組織的改建，另一方面是矯治器本身的結(jié)構(gòu)對(duì)口腔黏膜的機(jī)械刺激。正是由于無(wú)托槽隱形矯治器沒(méi)有固定直絲弓矯治器的托槽、頰面管等裝置，減少了對(duì)唇頰側(cè)黏膜的刺激，從而降低了口腔潰瘍的發(fā)生率，也減輕了正畸疼痛的程度。

正畸疼痛是無(wú)法完全避免的，但是臨床上有一些方法可以減輕疼痛。Jones等認(rèn)為正畸治療后的疼痛及不適不僅與正畸加力大小相關(guān)，還與患者的心理、情緒、認(rèn)知等多因素相關(guān)[11]。因此，在矯治前首先應(yīng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行必要的溝通和解釋?zhuān)尰颊叱浞至私庹弁吹奶攸c(diǎn)以及變化規(guī)律，降低患者的畏懼心理，爭(zhēng)取患者的配合。其次醫(yī)生在臨床操作中應(yīng)注意使用輕力，有研究表明，輕力的施加能夠讓牙齒發(fā)生有效的移動(dòng)，而且減輕對(duì)牙周韌帶的牽拉，降低疼痛程度[12]。對(duì)于固定直絲弓矯治器，可以使用正畸保護(hù)蠟緩沖托槽頰面管對(duì)唇頰黏膜的刺激，同時(shí)矯治器生產(chǎn)商需要不斷改進(jìn)矯治器，降低矯治器對(duì)黏膜的刺激，增加矯治器在口腔內(nèi)的舒適度，降低口腔潰瘍的發(fā)生。對(duì)于無(wú)托槽隱形矯治器，治療過(guò)程中可以通過(guò)增加矯治器步數(shù)或者減小每步牙齒移動(dòng)的距離來(lái)減輕治療中的疼痛。

綜上所述，與直絲弓矯治器相比較，無(wú)托槽隱形矯治器在佩戴初始階段的疼痛發(fā)生率更低，佩戴后產(chǎn)生的疼痛程度更輕，疼痛持續(xù)時(shí)間短，并且不容易引起口腔潰瘍，具有更好的舒適度。因此正畸醫(yī)生在臨床中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)不同的矯治器引起疼痛的規(guī)律及特點(diǎn)，針對(duì)不同的患者使用不同的矯治器，并采取合適的治療措施，同時(shí)還應(yīng)告知患者有關(guān)正畸疼痛的知識(shí)，給予一定的心理干預(yù)，增強(qiáng)患者接受治療的信心，調(diào)動(dòng)患者積極性，在治療中盡可能減輕疼痛程度，確保治療的順利進(jìn)行。