趙蔚萍

(四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

無托槽隱形矯治器是一種新型的正畸矯治器，由于它的美觀、舒適、高效、衛(wèi)生等特點受到醫(yī)生和患者的青睞，但是任何一種矯治器都是通過對牙齒施加作用力來達(dá)到移動牙齒的目的，在這個過程中會出現(xiàn)一定程度上的疼痛，無托槽隱形矯治器也不例外。疼痛是正畸術(shù)后最常見的反應(yīng)，它帶來的不適感會影響患者的正畸體驗和生活、工作等方面，也會降低患者依從性，由此可見正畸疼痛的研究對于矯治器的臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。本研究采用視覺模擬評分量表(VAS)，觀察無托槽隱形矯治器與直絲弓矯治器在正畸治療過程中引起的疼痛程度及疼痛的規(guī)律，比較兩者之間的差異，為矯治器的臨床應(yīng)用及矯治過程中如何預(yù)防和減輕正畸疼痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2019年4月到我院就診的正畸患者中選擇安氏1類非拔牙病例102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①未見明顯牙體牙髓疾病，牙周健康，所有牙齒牙周探診深度(PD)≤3 mm；②無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病以及相關(guān)疾病；③擁擠度1度；④正畸治療過程中口內(nèi)不使用腭托、腭桿、舌弓、種植支抗；⑤具有清楚判斷疼痛強(qiáng)度能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重心身疾?。虎诮恢軆?nèi)服用任何抗炎藥物和止疼藥物。采用隨機(jī)信封法將納入對象分為A、B兩組，其中A組51例，男22例，女29例，年齡19～30歲。B組51例，男24例，女27例，年齡18～34歲。兩組患者的性別、年齡差異比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法A組患者采用無托槽隱形矯治器(上海正雅)，B組患者佩戴的直絲弓矯治器(杭州新亞)，上下頜第一磨牙粘頰管，上牙弓和下牙弓均使用0.012 英寸超彈鎳鈦弓絲排齊，并用0.2 mm不銹鋼結(jié)扎絲進(jìn)行結(jié)扎。所有操作由同一名正畸醫(yī)師完成。矯治器佩戴后，向患者交代正畸治療中保持口腔清潔的方法和注意事項。

1.3 觀察指標(biāo)在矯治器安裝完成后，把視覺模擬量評分表和睡眠等級評分表發(fā)給患者，詳細(xì)告知患者記錄時間和正確的記錄方法，1周后收回評分表。①視覺模擬量評分量表，是一條標(biāo)有從0～10的數(shù)字的標(biāo)尺，長10 cm，用數(shù)字大小表示疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大，表示越痛。0表示無痛，1表示輕微疼痛，10表示嚴(yán)重疼痛[1]。使用時，由患者在佩戴矯治后6 h及1、2、3、4 、5 、6、7 d在能夠代表自己疼痛強(qiáng)度的地方做上標(biāo)記點，評分表收回后由同一名正畸醫(yī)師測量頂端至標(biāo)記點的距離，就是患者疼痛量化后的數(shù)值。②睡眠等級評分表的標(biāo)準(zhǔn)：正畸疼痛影響患者的睡眠，按照評分標(biāo)準(zhǔn)分為：0 分為未受影響，1 分為受輕度影響，2 分為受重度影響[2]。③初始疼痛發(fā)生率：佩戴矯治器后6 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛的患者比率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用M(Q25，Q75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛發(fā)生率的比較佩戴矯治器后6 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛的患者A組有27例，初始疼痛發(fā)生率為52.9%，而B組有46例，初始疼痛發(fā)生率為90.2%，A組矯治器佩戴后初始疼痛發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=P<0.05)。A組佩戴矯治器后6 h至7 d出現(xiàn)疼痛患者共有49例(96%)，B組51例(100%)，兩組疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

2.2 兩組疼痛規(guī)律及疼痛強(qiáng)度的比較A組和B組在佩戴矯治器后疼痛均為逐漸加重，A組2 d疼痛達(dá)到高峰，之后疼痛逐漸減弱，5 d基本消失。B組3d疼痛達(dá)到高峰，之后痛感逐漸減弱，7d基本消失。見圖1。A組疼痛程度在6 h及1、2、3、4 、5、6 d均小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組矯治器佩戴后疼痛程度VAS評分的比較 (分)

2.3 兩組睡眠等級評分情況的比較兩組患者在佩戴矯治器后1、2、3、4、5、6、7 d的睡眠影響比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組矯治器佩戴后對睡眠影響的比較 (例)

*采用Fisher確切概率法

2.4 兩組并發(fā)癥比較A組有1例患者發(fā)生口腔潰瘍，B組有8例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.39，P<0.05)。

3 討論

疼痛是一種復(fù)雜的生理和心理活動，繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后，疼痛已經(jīng)成為第五生命體征，可見疼痛對于臨床的重要性[3]。在正畸的治療過程中90% ～95%的正畸患者出現(xiàn)過正畸疼痛或不適[4]。Horst 等研究發(fā)現(xiàn)牙科焦慮癥與正畸治療中過度的疼痛有關(guān)，因此有可能造成治療無法進(jìn)行[4]。有文獻(xiàn)報道8%的患者會因為矯治初期的疼痛而終止治療[5，6]。由此可見臨床中減輕正畸疼痛不僅可以增加治療的舒適度，還可提高患者的依從性，保障治療的順利完成。通常認(rèn)為，正畸疼痛是當(dāng)牙齒受到作用力時，受壓側(cè)的牙周膜被壓縮，牙周血管血流量改變，產(chǎn)生一個缺血缺氧的區(qū)域，此區(qū)域發(fā)生玻璃樣變性、壞死，并引發(fā)炎癥遞質(zhì)的釋放，從而使牙周組織發(fā)生炎癥，牙齒及牙槽骨產(chǎn)生疼痛感[7，8]。在正畸治療的過程中，醫(yī)生可以通過患者的疼痛程度來判斷矯治力大小是否合適，牙及牙周組織反應(yīng)是否正常，所以尋找正畸疼痛的時間及規(guī)律，探討如何有效地減輕治療過程中的疼痛，具有重要的臨床意義。

選擇一種簡單、易行的疼痛評估工具是正確評估疼痛的前提。目前國際上使用的疼痛評估量表有很多種類，包括VAS、麥-吉疼痛問卷、情緒評分等主觀評估指標(biāo)和痛閾測定、生理生化指標(biāo)等客觀評估指標(biāo)[9]。視覺模擬評分法，也稱直觀類比標(biāo)度法，是最常用的疼痛評估工具[10]。本研究使用視覺模擬評分法進(jìn)行疼痛評估，雖然這是一種主觀測定方法，但是這種方法簡單易行，快速準(zhǔn)確，能對疼痛治療的效果進(jìn)行有效的評價。

本研究中A組佩戴矯治器后初始疼痛發(fā)生率為52.9%，而B組為90.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是A組的疼痛發(fā)生率為96%，而B組為100%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)果說明兩種矯治器均會引起疼痛，然而在佩戴矯治器的初始階段，直絲弓矯治器比無托槽隱形矯治器更容易引起疼痛，無托槽隱形矯治器的舒適度更高。A組疼痛程度在6 h及1、2、3、4、5、6 d均小于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，從研究中發(fā)現(xiàn)，兩種矯治器引起的疼痛程度是不同的，無托槽隱形矯治器引起的疼痛程度比直絲弓矯治器低。研究結(jié)果中A、B兩組在佩戴矯治器后疼痛均為逐漸加重，A組2 d疼痛達(dá)到高峰，之后疼痛逐漸減弱，5 d基本消失。B組在矯治器佩戴3d疼痛達(dá)到高峰，之后痛感逐漸減弱，7d基本消失。從疼痛的發(fā)生規(guī)律來看，無托槽隱形矯治器與直絲弓矯治器相比，疼痛持續(xù)時間更短。佩戴無托槽隱形矯治器后，疼痛會持續(xù)3～4天，而佩戴直絲弓矯治器后，疼痛持續(xù)5～6天。本研究的結(jié)果中兩組睡眠等級評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種矯治器引起的正畸疼痛都不會影響患者的睡眠。A組潰瘍發(fā)生1例，由于患者在佩戴矯治器是不小心損傷頰黏膜產(chǎn)生的，B組潰瘍發(fā)生8例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相對于直絲弓矯治器，無托槽隱形矯治器引起口腔潰瘍的概率明顯較低。通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種矯治器佩戴后疼痛發(fā)生的原因存在不同。無托槽隱形矯治器引起的疼痛主要是因為矯治器對牙周組織的牽引與壓迫作用，產(chǎn)生的疼痛，而固定直絲弓矯治器除了上述原因外，還有就是矯治器本身的形態(tài)結(jié)構(gòu)對口腔黏膜有一定的機(jī)械刺激，從而引起疼痛。由此推斷正畸疼痛的產(chǎn)生有兩方面的原因，一方面是牙齒移動引起牙周組織的改建，另一方面是矯治器本身的結(jié)構(gòu)對口腔黏膜的機(jī)械刺激。正是由于無托槽隱形矯治器沒有固定直絲弓矯治器的托槽、頰面管等裝置，減少了對唇頰側(cè)黏膜的刺激，從而降低了口腔潰瘍的發(fā)生率，也減輕了正畸疼痛的程度。

正畸疼痛是無法完全避免的，但是臨床上有一些方法可以減輕疼痛。Jones等認(rèn)為正畸治療后的疼痛及不適不僅與正畸加力大小相關(guān)，還與患者的心理、情緒、認(rèn)知等多因素相關(guān)[11]。因此，在矯治前首先應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行必要的溝通和解釋，讓患者充分了解正畸疼痛的特點以及變化規(guī)律，降低患者的畏懼心理，爭取患者的配合。其次醫(yī)生在臨床操作中應(yīng)注意使用輕力，有研究表明，輕力的施加能夠讓牙齒發(fā)生有效的移動，而且減輕對牙周韌帶的牽拉，降低疼痛程度[12]。對于固定直絲弓矯治器，可以使用正畸保護(hù)蠟緩沖托槽頰面管對唇頰黏膜的刺激，同時矯治器生產(chǎn)商需要不斷改進(jìn)矯治器，降低矯治器對黏膜的刺激，增加矯治器在口腔內(nèi)的舒適度，降低口腔潰瘍的發(fā)生。對于無托槽隱形矯治器，治療過程中可以通過增加矯治器步數(shù)或者減小每步牙齒移動的距離來減輕治療中的疼痛。

綜上所述，與直絲弓矯治器相比較，無托槽隱形矯治器在佩戴初始階段的疼痛發(fā)生率更低，佩戴后產(chǎn)生的疼痛程度更輕，疼痛持續(xù)時間短，并且不容易引起口腔潰瘍，具有更好的舒適度。因此正畸醫(yī)生在臨床中應(yīng)充分認(rèn)識不同的矯治器引起疼痛的規(guī)律及特點，針對不同的患者使用不同的矯治器，并采取合適的治療措施，同時還應(yīng)告知患者有關(guān)正畸疼痛的知識，給予一定的心理干預(yù)，增強(qiáng)患者接受治療的信心，調(diào)動患者積極性，在治療中盡可能減輕疼痛程度，確保治療的順利進(jìn)行。