范英俊，邱治春，苗樹船，劉海波，王恩任

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500)

顱腦外傷是神經(jīng)外科常見的急診重癥，其導(dǎo)致的原發(fā)性腦損傷及繼發(fā)性腦損傷嚴(yán)重威脅著患者的生命[1]，尤其是傷后造成的顱內(nèi)高壓。臨床上常選擇開顱清除血腫的同時去骨瓣減壓[2]，從而降低顱內(nèi)壓，改善腦缺血缺氧，挽救患者生命，但由此造成的顱骨缺損使腦組織缺乏保護，且嚴(yán)重影響美觀，給患者帶來心理陰影，并可能導(dǎo)致腦血流動力學(xué)改變、腦脊液循環(huán)障礙、顱骨缺損綜合征等一系列問題[3，4]。因此，顱骨修補對顱腦損傷患者傷后功能康復(fù)有著重要作用，且越來越多的學(xué)者主張早期行顱骨修補(6周至3個月)[5～7]。目前顱骨修補材料眾多，且各有優(yōu)缺點，本文旨在比較三維塑形鈦網(wǎng)與超低溫保存自體顱骨在顱骨修補中的臨床療效及并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2013年3月至2018年3月收治的155例閉合性顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補的患者，均符3合以下標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后6周至3個月行顱骨修補；②顱骨缺損直徑≥3 cm；③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦外傷后并發(fā)頭皮愈合不良；②傷后伴有腦積水；③傷后有癲癇發(fā)作。根據(jù)顱骨修補材料不同將其分為自體顱骨組65例和三維鈦網(wǎng)組90例，兩組患者年齡、性別、入院GCS評分、單雙側(cè)去骨瓣及顱骨缺損面積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者均知情同意并簽署同意書，經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法兩組患者均在早期行顱骨修補。全麻后均經(jīng)原切口依次切開皮膚并剝離頭皮及顳肌，顯露顱骨邊緣。自體顱骨組采用超低溫保存(在無菌條件下摘除骨瓣并清洗后，置入碘伏中浸泡30分鐘，再使用醫(yī)用酒精脫碘，將骨瓣放入裝有超低溫冷凍保護液的無菌耐低溫塑料袋中，沉入液氮罐中(-196 ℃)保存)[4]，三維鈦網(wǎng)組使用三維塑形鈦網(wǎng)，由廠家根據(jù)頭顱CT三維重建數(shù)據(jù)定制患者顱骨缺損所需的三維成形鈦網(wǎng)，并留置皮下引流管。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者入院時的一般情況、顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年患者滿意度以及患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS)。塑形滿意度根據(jù)患者以下三項隨訪資料來評估：顱骨外觀對稱有無缺陷，有無頭皮疼痛不適，有無自覺頭部怕冷熱。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量計量資料采用方差分析及LSD-t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗及Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者顱骨修補術(shù)后發(fā)生切口延遲愈合、植入物外露、皮下積液、頭皮感染、腦積水、癲癇、植入物局部吸收、植入物松動及顱內(nèi)出血的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，但兩組患者顱骨修補術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后1年滿意度比較兩組患者顱骨修補術(shù)后外觀缺陷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，但在頭皮不適及自覺頭部畏冷熱方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，自體顱骨組患者滿意度高于三維鈦網(wǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

表3 顱骨修補術(shù)后1年兩組患者滿意度比較 [n(%)]

2.3 兩組患者顱骨修補術(shù)前及術(shù)后不同時期KPS評分比較兩組患者顱骨修補術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年的KPS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組患者顱骨修補術(shù)前及術(shù)后KPS評分比較 (分)

3 討論

對顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后所產(chǎn)生的顱骨缺損進行后期顱骨修補已成為神經(jīng)外科醫(yī)生的共識，臨床上顱腦外傷患者常在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月行顱骨修補，而開放性顱腦損傷合并感染者更需延長至去骨瓣減壓術(shù)后6個月以上甚至1年才建議行顱骨修補，但長期顱骨缺損帶來的諸多不利，使越來越多的學(xué)者不斷探索早期行顱骨修補的可行性。近年來，許多學(xué)者提出顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后早期(6周至3個月)行顱骨修補更有利于患者神經(jīng)功能康復(fù)及遠期預(yù)后[5，6]。

目前顱骨修補材料種類繁多，臨床上廣泛使用三維塑形鈦網(wǎng)與自體顱骨進行顱骨修補。其中，三維塑形鈦網(wǎng)具有不干擾影像學(xué)檢查、強度高、塑形好、組織相容性好、無毒性、耐腐蝕、不易老化、質(zhì)量輕等特性，但其術(shù)后并發(fā)癥仍較多，且導(dǎo)熱性較強，頭部不能長時間暴露于高溫環(huán)境，患者舒適度仍有待提高[7，8]。自體顱骨較三維塑形鈦網(wǎng)，具有保存簡便、無需塑形、無排斥反應(yīng)等優(yōu)點，且未滅活的自體骨瓣進行顱骨修補后，隨著結(jié)締組織長入，其骨細(xì)胞仍具有活性。自體顱骨中含有骨分化所必需的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞和生長因子，這對新骨的生成具有骨引導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性，同時天然骨結(jié)構(gòu)內(nèi)含許多孔隙，為骨細(xì)胞的生長提供附著點，從而使自體骨能與周圍正常顱骨生長融合[9～11]，更符合人體生理結(jié)構(gòu)。自體顱骨的不足之處在于顱骨修補后，部分患者出現(xiàn)局部顱骨吸收[12]，這與顱骨保存方法和保存時間有關(guān)，且部分顱腦外傷患者顱骨破碎嚴(yán)重，難以成型保存，不適宜用于后期顱骨修補。自體顱骨保存的方法分為體內(nèi)保存法和體外保存法，兩種方法各具優(yōu)缺點。體內(nèi)保存法常將摘除的骨瓣置于腹壁皮下與腹外斜肌腱膜之間，其可保持骨瓣的活性，但由于置于人體內(nèi)，局部骨質(zhì)會出現(xiàn)不同程度的吸收，甚至變形，影響顱骨修補術(shù)后的美觀。體外保存法能避免包埋骨瓣而增加患者的創(chuàng)傷，包括滅活保存和超低溫保存，滅活骨瓣為死骨，顱骨修補術(shù)后骨瓣局部吸收較為明顯。自體顱骨超低溫保存時，-196 ℃的液氮能保證骨瓣處于無菌狀態(tài)，但超低溫保存也僅僅是降低了離體骨瓣的活性，減緩骨瓣氧化過程，其保存時間越長，修補后骨質(zhì)吸收越明顯[13]，同時也有報道指出，即使超低溫保存自體骨瓣再植后有不同程度的顱骨局部吸收，在1年后也可基本達到骨性愈合[14]。因此，超低溫保存自體顱骨正符合目前臨床主張早期行顱骨修補的需求。

本研究結(jié)果表明兩組患者在切口延遲愈合、皮下積液、植入物外露、頭皮感染、腦積水、植入物松動、癲癇、植入物局部吸收、顱內(nèi)出血等方面無明顯差異(P> 0.05)，但兩組患者顱骨修補術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(P< 0.05)，由此證明超低溫自體保存顱骨在顱骨修補術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率方面低于三維塑形鈦網(wǎng)。由于三維塑形鈦網(wǎng)較輕薄且具有良好的導(dǎo)熱性，顱骨修補術(shù)后患者常出現(xiàn)頭皮麻木、疼痛及頭部畏冷熱，不能長時間暴露于高溫或低溫環(huán)境，因此術(shù)后患者滿意度不及超低溫自體保存顱骨，本研究也證實這一點，兩組患者滿意度比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P< 0.05)。此外，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時期KPS評分，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P> 0.05)，表明選用兩種修補材料對患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)無明顯影響。

綜上所述，顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補選用超低溫保存自體顱骨能有效降低術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，并獲得較高的患者滿意度，值得推薦。