陳 墾，楊世平，王 聰，朱 蘭，凌 洪，沈慶偉

(四川寶石花醫(yī)院 a.放射科，b.心胸外科，四川 成都 610213)

食管癌是預(yù)后較差的惡性腫瘤，臨床主要采用手術(shù)方式治療，而手術(shù)是否能徹底切除腫瘤是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素[1]。既往研究認(rèn)為腫瘤大小、與周圍器官浸潤程度、術(shù)者技術(shù)水平等對食管癌手術(shù)切除有影響[2]，而隨著手術(shù)技術(shù)及術(shù)前輔助化療水平提升，手術(shù)切除率及根治率得到顯著提高，逐漸弱化一些因素的影響，但食管癌周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及相鄰器官浸潤仍是影響手術(shù)效果及生存率的主要原因[3，4]。因此，術(shù)前通過判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍組織浸潤情況并準(zhǔn)確分期十分重要。多層螺旋電子計算機(jī)斷層掃描(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)是臨床常見檢測手段，可清晰顯示腫瘤組織病變情況，多用于術(shù)前分期，而對預(yù)后評估的相關(guān)報道較少[5]。本研究通過分析MSCT對食管癌患者術(shù)前分期診斷及預(yù)后的判斷情況，旨在探究其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年6月至2014年6月我院收治的86例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)術(shù)前消化道內(nèi)鏡活檢及術(shù)后病理學(xué)檢查確診為食管癌患者，需進(jìn)行手術(shù)治療者；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已進(jìn)行其他治療者；②嚴(yán)重心腦血管疾病者；③凝血功能障礙者；④肝腎功能嚴(yán)重異常者；⑤合并其他惡性腫瘤患者；⑥術(shù)前進(jìn)行新輔助治療者；⑦精神疾病者；⑧對所用試劑、藥物過敏者；⑨失訪者。年齡42～73歲[(56.79±5.68)歲]；男49例，女37例；鱗癌83例，腺癌3例；高分化9例，中分化51例，低分化26例；腫瘤位于食管上段15例，中段43例，下段28例；合并高血壓14例，冠心病5例，糖尿病2例。

1.2 檢測方法所有患者均進(jìn)行MSCT檢測，采用德國西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition AS+ 64排128層螺旋CT儀器進(jìn)行掃描，需在鋇餐造影檢查后一周再檢測，檢查前30 min肌肉注射10 mg山莨菪堿(國藥準(zhǔn)字H31022093，上海第一生化藥業(yè)有限公司，1 ml∶10 mg)，消除運動偽影及胃腸蠕動引起消化道壁增厚假象，檢查前引用500 ml水以充盈胃部；管電壓120 kV，電流80 mA，層厚4.25 mm，矩陣512×512，螺距1.375；掃描時取仰臥位，連續(xù)掃描鎖骨上至肋膈角、上腹部自膈頂至肝下緣；增強(qiáng)掃描采用高壓注射器向患者肘靜脈注射碘佛醇(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113430，規(guī)格：100 ml：67.8 g)，流速2.5 ml/s，劑量1.5 ml/kg，注射30 s后開始掃描，重建層厚0.652 mm，層間距0.5 mm。所有患者在術(shù)后均隨訪5年。

1.3 圖像重建及分析將掃面圖像傳至專業(yè)工作站后通過多平面重建技術(shù)(multiplanar reformation，MPR)、容積再現(xiàn)(VR)等進(jìn)行后處理，選擇腫瘤及周圍組織清晰度最高圖像進(jìn)行分析。由兩位影像學(xué)醫(yī)師通過雙盲法閱片，未達(dá)成一致則上報主任醫(yī)師評估。

1.4 術(shù)前分期判斷標(biāo)準(zhǔn)食管壁增厚超過4 mm判斷為異常增厚，淋巴結(jié)短徑超過10 mm判斷為淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，食管周圍脂肪模糊、正常脂肪間隙消失、周圍器官與食管接觸面受壓變凹等判斷為腫瘤累及周圍器官。T：T1為腫瘤侵襲黏膜固有層、粘膜下層及黏膜肌層，T2為腫瘤侵襲固有肌層，T3為腫瘤侵襲食管纖維膜，T4為腫瘤侵襲食管鄰近器官。N：N0為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1為存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.5 觀察指標(biāo)①以手術(shù)病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計MSCT進(jìn)行術(shù)前T、N分期準(zhǔn)確率；②分析MSCT對食管癌患者術(shù)后1、3、5年生存期的預(yù)測價值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；MSCT對5年生存率的預(yù)測價值使用受試者工作特征(ROC)曲線分析，計算ROC曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT的T分期結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較，MSCT檢測對T1～T4分期診斷準(zhǔn)確率分別為66.67%、77.78%、90.00%、95.65%，T分期總準(zhǔn)確率為84.88%。見表1。

表1 MSCT的T分期結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較

2.2 MSCT的N分期結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較，MSCT檢測對N0～N1分期診斷準(zhǔn)確率分別為87.50%，90.74%，N分期總準(zhǔn)確率為89.53%。見表2。

表2 MSCT的N分期結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較

2.3 MSCT對食管癌患者術(shù)后生存率的預(yù)測價值分析MCST預(yù)測食管癌患者術(shù)后1、3、5年生存率的AUC值分別為0.730、0.858、0.903，見圖1～圖3及表3。

圖1 MSCT預(yù)測食管癌患者術(shù)后1年生存率的ROC曲線

圖2 MSCT預(yù)測食管癌患者術(shù)后3年生存率的ROC曲線

時間AUC敏感性(%)特異性(%)95%CI1年生存率0.73057.8988.060.623～0.8203年生存率0.85882.5089.130.766～0.9245年生存率0.90391.3889.290.820～0.957

3 討論

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均較高[6]。我國是食管癌高發(fā)國家，在全球患者中占比超過50%，可能與不良飲食習(xí)慣、真菌感染、高壓硝胺飲食等有關(guān)[7，8]。食管無漿膜層且淋巴系統(tǒng)豐富，與心臟、支氣管、肺動脈等組織毗鄰，故食管癌容易向鄰近器官侵襲，常伴有周圍結(jié)構(gòu)病變[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者確診時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率在80%左右，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率在30%左右，將嚴(yán)重影響5年存活率[10]。手術(shù)切除是主要治療食管癌的手段，而手術(shù)療效主要取決于病變部位及病理分期，故術(shù)前有效分期十分關(guān)鍵[11]。

X射線鋇餐造影是最基礎(chǔ)的影像學(xué)檢測方式，可反映食管黏膜連續(xù)性及食管壁擴(kuò)張情況，還能顯示食管充盈缺損、食管黏膜破壞等，同時可表示病變長度及梗阻程度，但其僅能觀察食管腔局部病變情況，有一定局限性。CT掃描可彌補(bǔ)X射線鋇餐不足，顯著提高食管癌診斷水平，具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)勢，而在CT基礎(chǔ)上發(fā)展而來的MSCT對判斷腫瘤侵襲周圍組織有較大優(yōu)勢，進(jìn)一步提高對食管癌的診斷準(zhǔn)確率。MSCT是在軸位、冠狀位、矢狀位等方位以一定厚度體素重建生成圖像，實質(zhì)是一定厚度的MPR圖像[12]。MSCT掃描速度快且空間分辨率高，在三維重建技術(shù)處理后可清晰顯示腫瘤形態(tài)、大小、與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系等，并提升對微小淋巴結(jié)檢出率。由于不同部位正常淋巴結(jié)大小有差異性，增加區(qū)分正常淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)難度，而MSCT可多角度顯示淋巴結(jié)狀態(tài)，精確顯示淋巴結(jié)短徑，并可將淋巴結(jié)短徑診斷標(biāo)準(zhǔn)與增強(qiáng)后的特點相結(jié)合進(jìn)行判斷，故而其對陰性淋巴結(jié)排除能力較好，可避免術(shù)中進(jìn)行不必要清掃工作，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。MSCT可清晰展現(xiàn)腫瘤供血動脈來源，可根據(jù)供血動脈初步判斷腫瘤生長部位，從而評估較大腫瘤的發(fā)病部位。

本研究中MSCT對食管癌患者術(shù)前T、N分期準(zhǔn)確率均較高，提示MSCT判斷術(shù)前分期有一定價值，可能原因為MSCT可清楚顯示縱膈內(nèi)不同組織間器官形態(tài)及解剖關(guān)系，從而反映食管癌腫瘤侵襲范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，李東峰等[13]研究發(fā)現(xiàn)MSCT分期診斷總正確率為89.81%。本研究中MSCT預(yù)測食管癌患者術(shù)后1、3、5年生存率的AUC值分別為0.730、0.858、0.903，表示MSCT對食管癌患者生存率有一定預(yù)測價值，可能原因為MSCT通過術(shù)前有效分期，利于醫(yī)師選擇合適治療方案，對預(yù)后評估更準(zhǔn)確。

綜上所述，本研究通過采用MSCT診斷食管癌發(fā)現(xiàn)，MSCT對食管癌患者術(shù)前T、N分期準(zhǔn)確率較高，同時MSCT預(yù)測食管癌患者術(shù)后生存率有一定價值。本研究不足之處在于所選病例數(shù)較少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。