賈捷登，李 博，蒲朝良

(四川省南充市第五人民醫(yī)院骨科，四川 南充 637100)

不穩(wěn)定型骨盆骨折為臨床常見骨折類型，搶救生命為治療該骨折類型的首要任務[1]，但有學者主張在搶救生命的前提下進行內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折，因該方式對術(shù)后患者預后較好，但仍有部分患者預后較差，且關(guān)于影響不穩(wěn)定型骨盆骨折手術(shù)患者預后危險因素的研究較少[2，3]。本研究通過回顧性分析81例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折患者術(shù)后預后情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2018年6月我院收治的81例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，男51例，女30例；年齡20～70歲[(39.89±17.50)歲]；車禍傷28例，高空墜落25 例，重物砸傷18 例。納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為不穩(wěn)定型骨盆骨折，且符合不穩(wěn)定型骨盆骨折的診斷標準[4]；②無手術(shù)禁忌證；③年齡>18 歲；④無惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病，近期無服用阿司匹林或華法林等抗凝藥物；⑤經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①存在心、肝、腎和腦等臟器嚴重功能不全；②存在凝血功能障礙和精神障礙；③處于妊娠期或哺乳期婦女；④中途放棄治療或自愿要求出院者；⑤一般資料、臨床資料和隨訪資料不完整缺失者。

1.2 方法全部患者給予經(jīng)骨折復位內(nèi)固定術(shù)治療，包括髖臼前柱螺釘固定、骶髂螺釘固定、腰骶固定、骨盆前環(huán)內(nèi)固定、骨盆前環(huán)經(jīng)鋼板螺釘固定和骨盆后環(huán)經(jīng)鋼板螺釘固定等。根據(jù)患者預后情況分為存活組60例和死亡組21例，觀察兩組損傷嚴重程度(ISS)評分和急性生理與慢性健康(APACHEII)評分，記錄患者年齡、性別、體型、手術(shù)時機、術(shù)后并發(fā)癥、規(guī)律康復治療、受傷原因、骨折類型、骨折復位質(zhì)量、TileC型骨折前后環(huán)固定方式、骨密度T值、術(shù)后負重時間等指標。

1.3 評價標準體型依據(jù)體重指數(shù)(BMI)[5]計算的結(jié)果進行評價，BMI<18.5 kg/m2為瘦弱型，18.5～24 kg/m2為正常型，>24 kg/m2為肥胖型。骨折復位質(zhì)量依照Matta骨折移位評定標準[6]進行評價，優(yōu)：骨盆骨折分離移位小于4 mm；良：骨盆骨折分離移位4～10 mm；可：骨盆骨折分離移位11～20 mm；差：骨盆骨折分離移位差大于20 mm。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；采用非條件Logistic回歸模型分析影響不穩(wěn)定型骨盆骨折患者預后的獨立危險因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ISS評分和APACHEII評分情況死亡組ISS評分和APACHEII評分均高于存活組(P< 0.05)，見表1。

表1 不穩(wěn)定型骨盆骨折患者ISS評分和APACHEII評分比較 (分)

2.2 不同特征不穩(wěn)定型骨盆骨折患者預后比較手術(shù)時機、有無術(shù)后并發(fā)癥、有無規(guī)律康復治療、骨折類型、骨折復位質(zhì)量和TileC型骨折前后環(huán)固定方式為影響不穩(wěn)定型骨盆骨折患者預后的單因素(P< 0.05)。見表2。

表2 不同特征不穩(wěn)定型骨盆骨折患者預后比較

2.3 不穩(wěn)定型骨盆骨折患者預后的影響因素分析

有術(shù)后并發(fā)癥、無規(guī)律康復治療、骨折分型(TileC型)、骨折復位質(zhì)量(可、差)和TileC型骨折前后環(huán)固定方式(骨盆前后環(huán)聯(lián)合固定)為影響不穩(wěn)定型骨盆骨折患者預后的獨立危險因素(P< 0.05)，見表3。

表3 不穩(wěn)定型骨盆骨折患者預后的影響因素分析

3 討論

3.1 術(shù)后并發(fā)癥對不穩(wěn)定型骨折患者預后的影響

切口感染、下肢深靜脈血栓、局部傷口脂肪液化、髖關(guān)節(jié)粘連僵硬等為不穩(wěn)定型骨盆骨折術(shù)后并發(fā)癥[7]。臨床資料顯示，下肢深靜脈血栓為不穩(wěn)定型骨盆骨折患者常見并發(fā)癥之一，其可對術(shù)后恢復髖關(guān)節(jié)功能造成較大影響，原因在于下肢深靜脈血栓可加劇患者下肢疼痛，延長患者術(shù)后臥床時間，影響患者早期患肢功能鍛煉[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥為影響不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議對并發(fā)癥影響不穩(wěn)定型骨盆骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復積極預防與治療[9]。

3.2 規(guī)律康復治療對不穩(wěn)定型骨折患者預后的影響術(shù)后康復治療主要為功能鍛煉，不穩(wěn)定型骨盆骨折患者經(jīng)功能鍛煉、血液循環(huán)和骨折愈合可加快，遠期并發(fā)癥發(fā)生可避免。但如果患者術(shù)后負重和活動過早，再次分離骶髂關(guān)節(jié)，可松動甚至斷裂內(nèi)固定，對患者預后造成較大影響；如果患者術(shù)后功能鍛煉過遲，可出現(xiàn)粘連髖關(guān)節(jié)、強直髖關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)異位骨化[10]。本研究結(jié)果顯示，規(guī)律康復治療為影響不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議術(shù)后在醫(yī)生指導下規(guī)律康復治療，逐漸由被動運動到主動運動，同時依據(jù)X射線片下骨折愈合情況決定患者負重程度和下地時間[11]。

3.3 骨折分型對不穩(wěn)定型骨折患者預后的影響研究表明，骨折分型可評估不穩(wěn)定型骨盆骨折的預后，Tile分型系統(tǒng)應用廣泛，其綜合考慮創(chuàng)傷病理特點和骨折受傷機制，既間接反映骨盆骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷情況，又直接反映骨盆環(huán)骨折情況[12]。本研究結(jié)果顯示，骨折分型為影響不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議對不穩(wěn)定型骨盆骨折患者分型進行診斷，通過骨盆CT三維重建對其分型明確診斷，可對不穩(wěn)定型骨盆患者手術(shù)治療具有一定指導作用[13]。

3.4 骨盆復位質(zhì)量對不穩(wěn)定型骨折患者預后的影響臨床實踐發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后骶髂關(guān)節(jié)炎、不等長的兩側(cè)下肢和下腰痛等后遺癥均由骶髂關(guān)節(jié)移位所導致[14]。本研究結(jié)果顯示，骨盆復位質(zhì)量為影響不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議提高骨折復位質(zhì)量，術(shù)前充分準備手術(shù)入路方式和內(nèi)固定方式。

3.5 TileC型骨折前后環(huán)固定方式對不穩(wěn)定型骨折患者預后的影響骨盆后環(huán)為人體站立時軀體重力傳至下肢的堅固承重弓，骨盆前環(huán)為加強和穩(wěn)定承重弓的薄弱聯(lián)結(jié)弓，70%的骨盆負荷壓應力由后骨盆負擔，30%的骨盆負荷張應力由前骨盆承載。有學者認為，固定后環(huán)對骨盆穩(wěn)定性維持意義重大，臨床應準確復位后環(huán)損傷，大部分C型骨盆損傷需首先復位固定后環(huán)[15]。臨床實踐卻發(fā)現(xiàn)，前骨盆的固定對不穩(wěn)定型骨盆骨折患者也十分重要，聯(lián)合固定前后環(huán)為較好的手段[16]。本研究結(jié)果顯示，TileC型骨折前后環(huán)固定方式為影響不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的獨立危險因素，建議進行聯(lián)合固定前后環(huán)手術(shù)，可對近似正常骨盆的力學性能和骨盆解剖形狀其良好恢復作用，對后期髖關(guān)節(jié)功能改善和臨床療效提高起積極作用。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折患者術(shù)后預后較好，不穩(wěn)定型骨盆骨折患者預后發(fā)生死亡與術(shù)后并發(fā)癥、規(guī)律康復治療、骨折分型、骨折復位質(zhì)量和TileC型骨折前后環(huán)固定方式有關(guān)。