付忠泉，陳健榮，禤天航，盧國良，關(guān)宏剛

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

治療骨盆和髖臼骨折有許多不同的手術(shù)方式，包括Kocher-Langenbeck入路，髂腹股溝入路，前后聯(lián)合入路，改良Stoppa入路等[1，2]。其中，改良Stoppa入路近年來使用越來越廣泛[3]，其適用于髖臼前壁和前柱骨折，前壁合并后半橫的骨折，雙柱骨折[4]，具有較少的術(shù)中出血和更短的手術(shù)時間等優(yōu)勢[5]。本研究評價患者術(shù)后功能評分和影像學(xué)結(jié)果，旨在進一步探討改良Stoppa入路在髖臼和骨盆骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用，并與傳統(tǒng)髂腹股溝入路進行比較，為臨床手術(shù)方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月至2018年8月佛山市中醫(yī)院骨科收治的髖臼及骨盆骨折患者39例，納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料齊全、明確髖臼及骨盆骨折診斷；負(fù)重區(qū)域的不穩(wěn)定骨折；非負(fù)重區(qū)域2 mm及以上移位的骨折；骨折合并脫位；年輕并且運動活躍。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受手術(shù)干預(yù)，要求保守治療；合并急性心腦血管事件、精神障礙、不能配合、凝血功能障礙、嚴(yán)重心肝腎功能不全及其它手術(shù)禁忌證；既往有陳舊性髖部、骨盆骨折或相關(guān)疾患可能影響手術(shù)臨床療效評價。男26例，女13例，年齡25～63歲[(42.19±7.23)歲]；手術(shù)時間為發(fā)病后7～17天[(10.13±3.49)天]；損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)9～40分，中位數(shù)19.2分；受傷原因：車禍傷28例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例；骨盆閉合性骨折28例，髖臼閉合性骨折11例；按Tile骨折分型系統(tǒng)，28例骨盆骨折患者中，B1型7例，B2型7例，B3型6例，C1型5例，C2型3例；按Letournel髖臼骨折分型系統(tǒng)，11例髖臼骨折患者中，前柱骨折4例，雙柱骨折2例，T形骨折3例，橫形骨折2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法全身麻醉下采用改良Stoppa入路，仰臥或者漂浮體位。患側(cè)下肢給予消毒后無菌單包裹至股骨中上部，髖、膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲約30度左右位置，自然放松。術(shù)者站在患髖對側(cè)，皮刀在恥骨聯(lián)合上約2 cm處順皮紋切開一長約13 cm的橫形切口，電刀切開皮下組織，打開腹直肌前鞘，在腹白線處縱行將雙側(cè)腹直肌拉開。暴露恥骨后方潛在空隙后，鈍性分離，腹膜外如膀胱及其周圍組織采用腹腔拉鉤將其拉至外上方，同時腹壁肌、髂外血管、神經(jīng)拉到外側(cè)，將髂恥筋膜和腹膜沿骨盆環(huán)進行分離。此時注意查找髂外血管和髂內(nèi)血管的交通支(即死亡冠)，找到后結(jié)扎或燒灼該血管以防出血。通過骨膜下剝離操作，將骨折處顯露出來。完成后，采用骨盆復(fù)位鉗將骨折處復(fù)位，骨盆重建鋼板塑形后，放置真骨盆內(nèi)緣固定骨折處。固定時，不可將螺釘置入髖臼關(guān)節(jié)區(qū)。完成后，將負(fù)壓引流管留置于髖臼后方或者恥骨后間隙，手術(shù)完畢。術(shù)后給予加強補液支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，抗菌藥物靜脈滴注一次預(yù)防感染，除非有指征，抗生素使用時間不會延長。術(shù)后6小時至術(shù)后4周低分子肝素鈣皮下注射抗凝，抗血栓彈力襪常規(guī)使用。吲哚美辛口服預(yù)防異位骨化。一般48小時后拔除負(fù)壓引流管，拔除指征為24小時引流量小于50 ml。采用腹帶保護骨盆，引流管拔除病情趨于穩(wěn)定后即指導(dǎo)患者進行髖部被動活動。如無嚴(yán)重合并癥，鼓勵患者盡早下床進行患肢的負(fù)重活動：8周左右，可扶雙拐進行部分負(fù)重活動；12～16周，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果可扶單拐進行完全負(fù)重活動。對于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)損傷的患者，最初盡量在床邊和床上進行被動髖關(guān)節(jié)運動，6～8周逐漸過渡到無負(fù)重狀態(tài)下的髖部力量訓(xùn)練，之后再行部分負(fù)重鍛煉?；颊咝g(shù)后隨訪時間≥3月，平均隨訪時間(3.61±2.05)月。

1.3 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合情況和并發(fā)癥。隨訪內(nèi)容：骨折愈合情況，功能情況，有無特殊不適等。術(shù)后患者均定期復(fù)查髖部、骨盆X射線片，根據(jù)Matta影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者髖臼及骨盆復(fù)位情況進行評價：移位<1 mm為優(yōu)，移位1～3 mm為良，移位≥3 mm為差[4]。并進行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分(HHS)[5]：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79為一般，<70分為差。

2 結(jié)果

39例患者均成功完成手術(shù)。26例采用改良Stoppa入路手術(shù)，7例采用改良Stoppa聯(lián)合髂窩入路手術(shù)，6例采用改良Stoppa聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路手術(shù)。手術(shù)時間83～366 min[(132.89±33.55)min]，手術(shù)出血量250～1200 ml[(357.73±40.19)ml]。術(shù)后切口均無感染，獲得一期愈合。術(shù)后影像學(xué)資料顯示，28例骨盆骨折，24例優(yōu)，3例良，1例復(fù)位不良，優(yōu)良率96.4%；11例髖臼骨折，7例優(yōu)，3例良，1例復(fù)位不良，優(yōu)良率90.9%，影像學(xué)評估總體優(yōu)良率94.9%。HHS評分優(yōu)19例，良16例，一般3例，差1例，總體優(yōu)良率89.7%?；颊呤中g(shù)前后移位情況見表1。典型病例見圖1。隨訪過程中，術(shù)后屈髖功能受限的發(fā)生率最高(12.82%)，5例均為輕度功能受限。下肢深靜脈血栓形成的患者經(jīng)過抗凝、溶栓等處理后，病情好轉(zhuǎn)，見表2。

表1 患者手術(shù)前后移位情況 (mm)

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

圖1 右髖前柱骨折使用改良stoppa入路治療前后情況 a：術(shù)前骨盆平片；b：術(shù)后入口位；c：術(shù)后出口位

3 討論

據(jù)報道，我國髖臼及骨盆骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[5]。其發(fā)生可合并周圍軟組織、血管、盆腔臟器的損傷，臨床常需要通過手術(shù)方法進行治療。髖臼及骨盆骨折手術(shù)可有多種入路方式，包括傳統(tǒng)的髂腹股溝入路、K-L入路、改良Stoppa入路等[6]。手術(shù)入路方式的選擇可對骨折復(fù)位效果、手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等產(chǎn)生影響[7]。

髂腹股溝入路的手術(shù)疤痕隱蔽性好，且術(shù)后發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷的概率較低，但是由于該手術(shù)入路的難度較大，對術(shù)者的要求較高，且需要多次牽拉股神經(jīng)、髂外血管等組織，增加術(shù)后血管痙攣、深靜脈血栓形成的發(fā)生率，呂明等的研究結(jié)果也證實了這一點[8]。K-L入路主要有利于髖臼后柱或后壁骨折等的治療，但是該手術(shù)入路容易造成坐骨神經(jīng)損傷、術(shù)后容易并發(fā)股骨頭壞死、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎等[9]。在髖臼和骨盆骨折的治療中，采用K-L入路可有利于后柱或后壁骨折的治療。在本研究中，6例患者采用改良Stoppa入路聯(lián)合K-L進行治療。Zhang等通過改良Stoppa聯(lián)合髂窩入路治療髖臼雙柱骨折，骨折的復(fù)位固定效果滿意，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)K-L聯(lián)合髂腹股溝入路[6]。一些報道stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的解剖復(fù)位率和評分優(yōu)良率也較高，都能達(dá)到80%以上[7]，長期隨訪效果非常理想[8]。

改良Stoppa入路在髖臼及骨盆骨折手術(shù)的應(yīng)用最顯著的不同為可直接顯露骨盆內(nèi)環(huán)及四邊體。與骨盆外操作的髂腹股溝入路相比，改良stoppa最大的優(yōu)勢在于不需要分離腹股溝管，對前方結(jié)構(gòu)提供了良好的顯露，尤其對于四邊體等結(jié)構(gòu)，這極大地方便了對四邊體的復(fù)位支撐固定等操作。同樣操作在髂腹股溝入路是很難辦到的。改良Stoppa入路采用腹中線腹膜外進入骨盆，避開了對腹股溝管的操作，從而有效減少對血管、神經(jīng)造成損傷。但有報道，對四方體內(nèi)側(cè)移位大于24 mm的要小心閉孔神經(jīng)損傷[9]。同時，該入路方式對四邊體有良好的顯露，鋼板固定操作更為簡單，且可減少手術(shù)的損傷[11]。在手術(shù)過程中，要注意探查髂外血管和閉孔血管之間的交通支，發(fā)現(xiàn)后需要將其結(jié)扎后切斷。鋼板的置入注意保護血管和神經(jīng)，盡量減少損傷[10]。術(shù)后康復(fù)過程非常重要，一般嚴(yán)格要求患者按照上述計劃進行康復(fù)鍛煉，大部分患者取得良好的患肢功能。但隨訪過程中，有5例患者出現(xiàn)屈髖功能受限，2例出現(xiàn)跛行等術(shù)后并發(fā)癥，這主要和患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練不足和康復(fù)治療的依從性不佳有關(guān)。

綜上所述，改良Stoppa入路治療髖臼及骨盆骨折的術(shù)野暴露清晰充分，術(shù)中術(shù)后等圍手術(shù)期并發(fā)癥少，具有良好的臨床效果。