羅 勇，陳世寅，薛 亮，劉青松

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院中醫(yī)骨科，四川 成都 610072)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)屬于全身性骨骼系統(tǒng)疾病，是一種代謝性骨病。其起病隱匿且病因較多，與年齡、體內(nèi)激素水平、機體營養(yǎng)狀況、免疫系統(tǒng)、遺傳、體格鍛煉等多因素相關(guān)。目前認為雌激素水平下降是PMOP主要發(fā)病原因之一，主要特征表現(xiàn)為骨量減少及骨組織微結(jié)構(gòu)退行性改變[1，2]。這類患者較其他人群骨折風險增加，多伴有明顯腰背痛，常規(guī)治療多是藥物治療，患者骨密度雖漸有提高，但腰背痛改善不理想，且用藥周期長。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)對PMOP合并腰背痛患者予中藥熏藥和鮭魚降鈣素聯(lián)合運用的治療方案，明顯緩解疼痛癥狀及提升精力狀態(tài)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2018年9月我院收治的70例PMOP合并腰背痛患者。納入標準：①45～60歲女性患者；②絕經(jīng)≥1年；③測量腰椎(L1～4)、股骨頸、總髖部，任何一處骨密度(BMD) T ≤-2.5且伴有腰背痛。排除標準：①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；②半年內(nèi)接受過其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療者；③伴發(fā)其他嚴重疾?。虎軝z測發(fā)現(xiàn)肝腎功能有異常者；⑤近期接受過其他腰背部物理治療者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各35例。對照組年齡46～60歲[(54.26±0.53)歲]；絕經(jīng)年限2～9年[(5.11 ± 0.31)年]；病程0.5～5年[(2.70 ± 0.25)年]。治療組年齡44～59歲[(54.86 ± 0.51)歲]；絕經(jīng)年限2～9年[(4.43 ± 0.28)年]；病程0.5～7年[(2.46 ± 0.18)年]。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 治療方法對照組：給予口服補充鈣劑(惠氏百宮制藥公司鈣爾奇D，600 mg/片，1次/天)和維生素D(昆明貝克諾頓制藥有限公司，阿法骨化醇軟膠囊，0.25 μg/粒，2粒/次，1次/天)；在此基礎(chǔ)上給予肌肉注射鮭魚降鈣素(諾華制藥有限公司，密蓋息50IU/ml)，50 IU/次，1次/天，連續(xù)2周后改為每兩天1次，持續(xù)4周后改為2 次/周，連續(xù)治療12周。治療組：在對照組方案上聯(lián)合中藥熏藥，擬定方藥組成：透骨草20 g；牛膝、伸筋草、舒筋草各15 g；羌活、川芎、骨碎補、淫羊藿、補骨脂、防風、艾葉、紅花、川烏、草烏各12 g；乳香、沒藥各10 g；甘草6 g。采用翔宇熏蒸治療機(翔宇，YHZ-IIB型)，將中藥藥液加熱升溫成中藥蒸汽，對患者疼痛部位直接進行熏蒸治療，30分鐘/次，藥溫39～45 ℃，每兩天1次，3次/周，連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標[3～7]采用視覺模擬評分量表(VAS)、日本骨科協(xié)會腰椎功能評分(JOA)及生活質(zhì)量量表(SF-36)，評估腰背部疼痛改善程度、腰背功能及日?；顒幽芰Ω纳茽顩r。療效判斷：顯效：疼痛明顯/完全緩解；有效：疼痛中度緩解；無效：疼痛未/輕度緩解；總有效率=顯效率+有效率[8]。兩組治療過程中發(fā)生的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS、JOA評分比較與治療前比較，治療后兩組VAS評分降低，JOA評分升高，且治療組改善程度均大于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組VAS、JOA 評分比較 (分)

★與對照組比較，P< 0.05；△與治療前比較，P< 0.05

2.2 SF-36評分比較治療前，兩組在生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)等維度評分，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療后，兩組BP、VT維度評分增加，且治療組BP維度評分高于對照組(P< 0.05)，其他維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組SF-36評分比較 (分)

★與對照組比較，P< 0.05；△與治療前比較，P< 0.05。

2.3 綜合療效比較治療組總體療效和總有效率均高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組綜合療效比較

2.4 不良反應治療后兩組患者心電圖、肝腎功生化指標等均未出現(xiàn)特殊異常改變，未出現(xiàn)用藥不良反應，未出現(xiàn)明顯皮疹，皮膚瘙癢等不適。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的首發(fā)特征表現(xiàn)為骨量降低，其后骨組織微結(jié)構(gòu)遭到破壞而致骨強度下降[9，10]，PMOP是其中常見的一種[11]。流行病學統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全球每年將超過300萬患者發(fā)生髖部骨折，其中50%以上發(fā)生在亞洲國家，75%以上發(fā)生在發(fā)展中國家，主要人群為絕經(jīng)后女性，其中50歲以上的患者發(fā)生髖、脊椎、四肢等部位骨折的比例約占40%[12，13]。2010年我國人口普查結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期婦女達1.3億，該人群骨質(zhì)疏松發(fā)病率約30%[14]，因此未來PMOP將成為嚴重危害中老年女性健康的疾病之一[15]。

腰背部疼痛是PMOP影響患者生活質(zhì)量的主要癥狀，目前認為主要原因為腰椎骨量減少，尤其是松質(zhì)骨的減少。腰椎椎體骨量減少使脊柱承受能力下降，失去應有的支撐作用，促使腰背部肌肉等軟組織代償性彌補脊柱的支撐功能，即使在靜止休息時相關(guān)肌群也處于收縮狀態(tài)，這種肌肉的持續(xù)性收縮導致疲勞、甚至痙攣，從而發(fā)生腰背部疼痛。此外，引起腰背部骨痛的原因還包括過快的骨轉(zhuǎn)換及骨吸收增加，所致丟失骨量與破壞骨膜下皮質(zhì)骨。骨密度和骨質(zhì)量進一步的下降則增加脊柱變形、骨折發(fā)生的風險，使患者活動受限、降低生活自理能力，引起循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)的各種并發(fā)癥，增加褥瘡發(fā)生率，從而影響PMOP患者的生活質(zhì)量，嚴重者可增加死亡率、縮短患者壽命，給個人、家庭和社會帶來沉重負擔。有效提高絕經(jīng)后女性生活質(zhì)量，防治骨質(zhì)疏松癥及疼痛、骨折等并發(fā)癥，已逐漸成為臨床醫(yī)療的關(guān)注熱點。鮭魚降鈣素是抗骨吸收劑的一種，可以改善PMOP患者的疼痛等相關(guān)癥狀，其藥理作用為與破骨細胞上的降鈣素受體發(fā)生特異性結(jié)合，使破骨細胞的活性受到抑制，以使骨吸收減少，并通過刺激成骨細胞的形成，增加骨密度[16，17]，現(xiàn)已作為PMOP臨床治療的常規(guī)藥物[18，19]。以此為基礎(chǔ)聯(lián)合其他藥物或方法以提高療效正成為臨床關(guān)注的熱點，中藥熏蒸等外治療法已開始嘗試用于該病的臨床治療[20]。

中藥熏藥療法是指用中藥煮沸之后產(chǎn)生的蒸氣熏蒸全身或局部的一種外治療法，借助溫熱與藥治的共同作用，起到擴張皮膚微血管，加快血液循環(huán)，由表及里，以緩解局部腫脹、疼痛等病癥[8]。該方法始見于《五十二病方》，記載有熏蒸洗浴八方。后來眾多的古典醫(yī)書都記載了此療法，如“其有邪者，漬形以為汗”記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“漬形”即為熏蒸治療；《肘后備急方》記載：“熱灼灼爾，以漬痛處，速效”?；谥嗅t(yī)“腎主骨”的理論，人到中年，腎氣漸衰，飲食失調(diào)，致使骨骼失養(yǎng)，最終導致為骨質(zhì)疏松。治療應以補腎壯骨、活血化瘀為主。同時，依據(jù)經(jīng)絡系統(tǒng)理論，腰背部主要集中有督脈穴位膀胱經(jīng)被腧穴如與補腎強骨相關(guān)的腰陽關(guān)、命門、腎腧等穴位，通過體表溫熱刺激特定穴位，而達到強筋骨，補肝腎的效果。因此本試驗所選我科協(xié)定處方，以牛膝、骨碎補、淫羊藿、補骨脂為君藥補腎壯骨；臣以乳香、沒藥、艾葉、紅花活血化瘀、通絡止痛；羌活、防風、伸筋草、舒筋草祛風除濕、舒筋止痛；川芎、川烏、草烏溫經(jīng)散寒；甘草為使，調(diào)和諸藥。該方針對PMOP“不榮則痛”、“不通則痛”的中醫(yī)病因病機共奏補益肝腎、強壯筋骨、活血化瘀、溫通經(jīng)脈的功效。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，牛膝具有改善微循環(huán)、抗炎等作用，有助于能維持骨組織微結(jié)構(gòu)的完整，增加成骨細胞活性，使骨密度得到一定程度的提高，從而緩解腰背及四肢骨痛[21]。骨碎補總黃酮在一定程度上使成骨細胞中的骨保護素表達上調(diào)，破骨細胞的活性受抑并誘導該類細胞凋亡[22]。淫羊藿的主要成分之一為淫羊藿苷，在研究中被發(fā)現(xiàn)具有誘導骨潛能、促進成骨細胞的生長、促進骨髓基質(zhì)細胞的增殖以及抑制細胞鈣化等功能；淫羊藿總黃酮能促進成骨細胞增殖與分化成熟，且能使破骨細胞的活化和增殖受到抑制，從而輔助維持骨代謝，促使其處于正平衡狀態(tài)；其他成分比如淫羊藿多糖也在一定程度上促進骨髓造血功能[23]。補骨脂素可能通過作用于骨重建的關(guān)鍵因子之一TGF-β發(fā)揮對PMOP的治療作用，研究發(fā)現(xiàn)其能促進骨組織TGF-β的基因表達，使血清TGF-β含量增加，骨形成作用大于骨吸收，以利于減少骨丟失[24]。乳香、沒藥同為活血化瘀類中藥，具有消腫止痛、活血散瘀功效，有助于緩解腰背部肌群的疲勞，對改善骨質(zhì)疏松疼痛等具有較好的療效[25]。

本研究在抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療上聯(lián)用中藥熏藥以及鮭魚降鈣素，中西醫(yī)相結(jié)合，內(nèi)治外治相輔相成，在改善PMOP患者腰背痛方面有明顯效果，在一定程度上改善腰部功能障礙，對于患者精力狀態(tài)的提升也有較大幫助，有助于提高生活質(zhì)量。用于治療骨質(zhì)疏松的中藥熏藥，源于內(nèi)治療法，但相較于內(nèi)服藥物，用外治法作用于本病的臨床和基礎(chǔ)研究還需進一步深入探討，以便為完善骨質(zhì)疏松癥的有效治療方案提供更全面的科學依據(jù)。