陶明珠，劉聲梅，趙柱蓮，楊成萬

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.老年病科；b.病理科，四川 瀘州 646000)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮的一種常見惡性腫瘤。由于其隱匿起病、富血管、易轉(zhuǎn)移、進(jìn)展快等臨床特征，多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)是中晚期肝癌，常失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，其死亡率在我國癌癥死亡率中居第 2 位[1，2]。介入術(shù)是針對(duì)中晚期肝癌患者的一種新型治療方法，其創(chuàng)傷小，療效顯著，但也是強(qiáng)烈應(yīng)激源，且多數(shù)患者治療后仍存在帶瘤生存的問題。這些都會(huì)給患者帶來巨大的負(fù)性情緒，表現(xiàn)為對(duì)治療效果的不確定感帶來的焦慮、懷疑甚至恐懼等不良情緒。不良的心理狀態(tài)又會(huì)進(jìn)一步會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和療效[3]。心理彈性是指?jìng)€(gè)體面對(duì)生活中的挫折、不幸、威脅及其他重大壓力時(shí)表現(xiàn)出良好的適應(yīng)過程[4]，以獲取朝向正向目標(biāo)的能力、歷程或結(jié)果[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的希望水平對(duì)心理彈性有重大影響[6]。國內(nèi)關(guān)于PLC介入術(shù)后患者心理彈性方面的相關(guān)研究較少報(bào)道。本研究旨在分析PLC介入術(shù)后患者心理彈性水平，探討其主要影響因素，為臨床個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施的制定提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2017 年 6 月至 2018 年 5 月在我院住院的PLC介入術(shù)后患者96例作為研究對(duì)象，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理及影像檢查明確診斷為PLC，且患者及家屬對(duì)病情充分知曉；已接受介入術(shù)治療 1 個(gè)及以上療程；對(duì)本研究內(nèi)容充分了解并自愿參加。排除合并有重要臟器(如心、肺、腎、腦等)嚴(yán)重疾病者；有精神疾患或存在認(rèn)知、溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 ①自制調(diào)查表：該表主要調(diào)查患者個(gè)人和家庭基本信息(如年齡、性別、婚姻現(xiàn)狀、文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保狀況等)及疾病相關(guān)信息(如腫瘤分期、化療療程及次數(shù)等)。②心理彈性量表(CD-RISC)：采用Yu等[7]漢化后的CD-RISC，量表共 25 個(gè)條目，包含堅(jiān)韌(共 13 個(gè)條目)、自強(qiáng)(共 8 個(gè)條目)和樂觀(共 4 個(gè)條目)3 個(gè)維度。每個(gè)條目按 0 分(從不)～ 4 分(幾乎總是)5 級(jí)評(píng)分。滿分為 100 分，總分越高提示患者心理彈性越強(qiáng)。③ Herth希望量表(HHI)：HHI共 12 個(gè)條目，包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度(即條目1、2、6、11共 4 個(gè)條目)、采取積極的行動(dòng)(即條目4、7、10、12共 4 個(gè)條目)以及與他人保持親密關(guān)系(即條目3、5、8、9共 4 個(gè)條目)3 個(gè)維度。條目1、2、4、5、7、8、9、10、11、12采用 1 分(非常反對(duì))～ 4 分(非常同意)4 級(jí)正向評(píng)分，條目3、6采取 4 分(非常反對(duì))～ 1 分(非常同意) 4 級(jí)反向評(píng)分。滿分 48 分，總分越高提示患者希望水平越高。④醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ)[8]：MCMQ共 20 個(gè)條目，包括面對(duì)(共 8 個(gè)條目)、回避(共 7 個(gè)條目)、屈服(共 5 個(gè)條目) 3 個(gè)維度。其中 12 個(gè)條目按4級(jí)(1～4 分)正向評(píng)分，8個(gè)條目按4級(jí)(4 ～1 分)反向評(píng)分。每個(gè)維度量表得分越高，提示患者越有可能采用該種應(yīng)對(duì)方式。

1.2.2資料收集 收集資料前需獲得單位和科室的同意。通過查閱病歷收集疾病相關(guān)資料，然后對(duì)入選患者詳細(xì)解釋研究目的和意義，征得患者配合和同意，并在出院前1天采用上述工具進(jìn)行調(diào)查。問卷要求研究對(duì)象自行按統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行填寫，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問卷及各調(diào)查量表共 100 份，回收有效答卷 96 份，有效回收率96.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以頻數(shù)(或構(gòu)成比)和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，運(yùn)用方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行心理彈性的單因素分析，采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行心理彈性與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式及希望水平的相關(guān)性分析。將單因素分析及相關(guān)分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(設(shè)為自變量)進(jìn)行心理彈性(設(shè)為因變量)影響因素的多元回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料、心理彈性狀況及其單因素分析

本研究共納入 96 例患者，男 65 例，女 31 例；年齡 33～75歲[(56.06±9.43)歲]。患者的心理彈性得分為 30～75分 [(56.10±10.81) 分]。經(jīng)相關(guān)分析，心理彈性與文化水平(r=0.312，P=0.002)、家庭月收入(r=0.334，P=0.001)具有顯著正相關(guān)關(guān)系；與介入治療療程呈負(fù)相關(guān)關(guān)系 (r=-0.217，P=0.034)?；颊咂渌话阗Y料及其單因素分析結(jié)果見表1。

表1 PLC介入術(shù)后患者心理彈性影響因素的單因素分析 (分)

2.2 患者希望水平、應(yīng)對(duì)方式及其與心理彈性的相關(guān)性分析PLC介入術(shù)后患者堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀維度得分分別為 (21.32±7.48) 分、(18.68±5.83) 分、(8.18±3.65) 分；希望水平得分為(31.23±5.53)分。希望水平、應(yīng)對(duì)方式及其與心理彈性的相關(guān)性分析顯示，面對(duì)應(yīng)對(duì)、希望水平與心理彈性呈顯著正相關(guān)(P< 0.01)，回避面對(duì)、屈服面對(duì)與心理彈性呈顯著負(fù)相關(guān)(P< 0.01)。見表2。

表2 PLC介入術(shù)后患者希望水平、應(yīng)對(duì)方式與心理彈性的相關(guān)性分析

2.3 患者心理彈性的多元回歸分析將單因素分析及相關(guān)分析中有顯著性意義的因素，包括年齡、文化水平、家庭月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)、臨床病理分期、化療療程、希望水平、應(yīng)對(duì)方式的3個(gè)維度納入多元回歸方程。分析結(jié)果顯示，面對(duì)應(yīng)對(duì)、希望水平、屈服應(yīng)對(duì)、化療療程、醫(yī)療保險(xiǎn) 5 個(gè)因子進(jìn)入回歸方程，可解釋PLC介入術(shù)后患者心理彈性的51.8%。見表3。

表3 PLC介入術(shù)后患者心理彈性的多元回歸分析

回歸方程F=21.422，P=0.000，R=0.737，R2=0.543，調(diào)整R2=0.518

3 討論

3.1 PLC介入術(shù)后患者心理彈性處于較低水平本研究顯示，肝癌介入術(shù)后患者心理彈性水平為 (56.10±10.81) 分 (滿分 100 分)。與針對(duì)PLC介入術(shù)后患者[9]、乳腺癌術(shù)后化療患者[10]、婦科癌癥患者[11]、老年食管癌患者[12]、前列腺癌患者[13]的調(diào)查結(jié)果比較接近。分析本組研究對(duì)象心理彈性降低的原因：①多數(shù)為中晚期肝癌患者，因PLC惡性度高，病情進(jìn)展快，死亡率高，病情本身就是一個(gè)巨大的創(chuàng)傷性事件，給患者帶來生命危險(xiǎn)及強(qiáng)烈的精神刺激，為患者心理彈性降低的重要原因。②介入術(shù)治療是中晚期肝癌的新型治療方法，患者不僅要承受手術(shù)創(chuàng)傷的傷害、化療藥物的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥等，還要承受因介入治療不能完全殺滅肝癌細(xì)胞而術(shù)后常帶瘤生存所帶來的心理壓力，勢(shì)必給患者帶來負(fù)性情緒，影響患者的心理彈性水平。③本組患者以男性為主(占67.7%)，其平均年齡(56.06±9.43)歲，該年齡段患者在家庭和社會(huì)中均承擔(dān)著重要角色，當(dāng)其患病后，勞動(dòng)能力下降甚至喪失、社會(huì)角色缺失以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至絕望等負(fù)性情緒，使患者的心理彈性水平顯著降低。

3.2 PLC介入術(shù)后患者心理彈性的影響因素分析

3.2.1應(yīng)對(duì)方式 本研究顯示，患者心理彈性與其所采取的應(yīng)對(duì)方式具有密切相關(guān)性?；貧w分析表明，影響患者心理彈性的主要因素包括面對(duì)應(yīng)對(duì)和回避應(yīng)對(duì)，其中又以面對(duì)應(yīng)對(duì)的影響最為顯著(回歸系數(shù)0.351)。這與國內(nèi)針對(duì)乳腺癌[5]、口腔癌[14]以及甲狀腺癌[15]等的研究結(jié)果相似。面對(duì)應(yīng)對(duì)是一種積極的應(yīng)對(duì)方式，表現(xiàn)為患者積極關(guān)注所患疾病?；乇軕?yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)屬于消極的應(yīng)對(duì)方式，其最終會(huì)加重應(yīng)激造成的心理壓力，降低患者的心理彈性，影響患者的治療和康復(fù)。研究顯示[16]，通過認(rèn)知干預(yù)、健康宣教等護(hù)理措施，可促進(jìn)PLC介入術(shù)后患者正確認(rèn)知和面對(duì)疾病，并能提高患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病康復(fù)。本研究顯示，采取積極的面對(duì)應(yīng)對(duì)方式，避免消極的回避及屈服應(yīng)對(duì)方式能夠提高PLC介入術(shù)后患者的心理彈性，有利于積極對(duì)抗疾病。

3.2.2希望水平 本研究顯示，PLC介入術(shù)后患者的希望水平為(31.23±5.53)分(滿分 48 分)，與劉珩等[17]研究結(jié)果一致，處于中等水平。心理彈性與希望水平呈正相關(guān)，逐步多元回歸分析顯示希望水平顯著影響患者的心理彈性。這與針對(duì)乳腺癌[6]、化療前胃癌[18]患者的研究結(jié)果一致。回歸方程中希望水平(自變量)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)(0.284)僅略低于面對(duì)應(yīng)對(duì)，其對(duì)心理彈性(因變量)的影響作用居第二位。根據(jù)Herth的希望理論，希望是個(gè)體面對(duì)困境時(shí)的一種內(nèi)在動(dòng)力，能使患者建立積極的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)并滿懷信心地去實(shí)現(xiàn)它。重塑希望不僅依賴患者的機(jī)體功能，還來源于患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能的信賴[19]。本研究患者希望水平處于中等水平，說明患者對(duì)癌癥治療、護(hù)理及預(yù)后還存在較高希望。

3.2.3化療療程 本研究顯示，心理彈性與化療療程呈顯著負(fù)相關(guān)，逐步多元回歸分析顯示化療療程顯著影響患者心理彈性，即化療療程越長，心理彈性顯著降低。這與林竹等[10]在乳腺癌術(shù)后化療患者中的調(diào)查結(jié)果相反。分析其原因，乳腺癌術(shù)后化療患者是腫瘤已經(jīng)去除的基礎(chǔ)上進(jìn)行的化療，以便進(jìn)一步清除體內(nèi)可能殘留的腫瘤細(xì)胞，隨著化療時(shí)間的延長，患者逐漸接受癌癥及化療所造成的身心傷害，其心理彈性水平逐漸提高；而肝癌介入術(shù)是針對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌患者進(jìn)行的化療，常無法完全殺滅腫瘤細(xì)胞，常需帶瘤生存，隨著化療療程的延長，尤其是超出常規(guī) 4～6 個(gè)化療療程的患者，意味著腫瘤控制不滿意需增加化療療程，此時(shí)超出患者對(duì)化療的預(yù)期或心理耐受程度，心理彈性水平就會(huì)顯著下降。

3.2.4醫(yī)療保險(xiǎn) 本研究顯示，不同醫(yī)保狀態(tài)患者心理彈性水平差異顯著，參加商業(yè)保險(xiǎn)、職工醫(yī)保、新農(nóng)合、無保險(xiǎn)的患者心理彈性水平依次降低。這與陳露露等[11]在婦科癌癥患者中的調(diào)查結(jié)果一致。多元回歸分析顯示醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)顯著影響患者的心理彈性。分析其原因，肝癌介入術(shù)不僅給患者帶來心理壓力，同時(shí)也不可避免的給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)可以有效解決患者治療經(jīng)費(fèi)的后顧之憂，患者心理彈性水平最高；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例也比較高，可有效緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，從而安心從容地對(duì)待治療和護(hù)理；而新農(nóng)合報(bào)銷比例較低，患者仍需要承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)；無保險(xiǎn)的多半是家庭經(jīng)濟(jì)條件差的或沒有參保意識(shí)的農(nóng)村患者，一旦患病，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使患者對(duì)生活存在負(fù)性情緒，出現(xiàn)“聽天由命”心態(tài)，因此，無保險(xiǎn)的患者心理彈性最低。

綜上，PLC介入術(shù)后患者的心理彈性普遍較低，經(jīng)逐步回歸分析，進(jìn)入心理彈性影響因素回歸方程的主要因素有面對(duì)應(yīng)對(duì)、希望水平、回避應(yīng)對(duì)、化療療程及醫(yī)保狀態(tài)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從影響患者心理彈性的主要因素入手，及時(shí)評(píng)估患者的心理彈性，開展針對(duì)性的心理疏導(dǎo)及護(hù)理干預(yù)，特別是要鼓勵(lì)患者以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的希望和信心，以改善患者的心理彈性狀況，促進(jìn)疾病康復(fù)。