鄭霽鑫

【摘 要】目的：探討微血管減壓術（MVD）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術技巧及臨床療效。方法：回顧性分析2016年10月—2018年12月應用MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛40例的臨床資料，對其療效進行分析。結(jié)果：術后疼痛立即消失32例（80.0%）;疼痛大部分緩解2例（5.0%）;癥狀減輕3例（7.5%）;無效3例（7.5%）。結(jié)論：MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復發(fā)率低，是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法。

【關鍵詞】微血管減壓術;三叉神經(jīng)痛;手術技巧;臨床療效

【中圖分類號】R645【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）20--01

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的確切病因不明，三叉神經(jīng)受到血管壓迫是目前被公認的主要原因，血管壓迫導致神經(jīng)變性及神經(jīng)萎縮等病理改變[1]。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，國內(nèi)外大多神經(jīng)外科中心已普遍開展微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）治療三叉神經(jīng)痛，臨床有效率在92%以上。該院2016年10月—2018年12月采用乙狀竇后入路MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛40例，取得顯著臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析40例的臨床資料。該組病例男23例，女17例;年齡35～90歲，平均年齡51.8歲;病程3個月～23年，平均3.5年。其中術前表現(xiàn)為典型三叉神經(jīng)痛者[①疼痛為陣發(fā)性針刺樣、電擊樣或刀割樣，突發(fā)突止;②有明確的扳機點;③易疼痛誘發(fā)（如刷牙、洗臉等）;④對疼痛的發(fā)作過程記憶完全]。40例患者均有卡馬西平等藥物治療史，其中牙科治療16例，三叉神經(jīng)半月結(jié)溫控射頻17例?；颊呔蓄^顱薄層（5 mm）MR或CT掃描，排除血管畸形、腫瘤、囊腫等疾病;并行MR血管斷層成像（MRTA）觀察神經(jīng)血管之間的關系，為臨床提供可靠的影像學支持。該組病例所有患者在術前均被告知病例資料可用于臨床研究并簽署知情同意書，該項研究已獲該院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 插喉罩復合全麻，側(cè)臥位，患側(cè)乳突處于術區(qū)最高點，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10～15°，對脊柱畸形、較肥胖或短粗型頸部使用頭架固定，耳后發(fā)際內(nèi)作長約5～7 cm的弧形切口，分層切開皮膚筋膜及部分頭夾肌，乳突撐開器撐開，星點下方鉆孔，咬骨鉗逐步擴大骨孔，乳突氣房用骨蠟嚴密封堵，形成大約2.5 cm微骨孔，露出橫竇下緣及乙狀竇內(nèi)側(cè)緣。放射狀開硬腦膜，顯微鏡下將腦棉片“漸進式”置入，向內(nèi)輕柔牽拉小腦緩慢釋放腦脊液。剪開橋腦小腦池蛛網(wǎng)膜進一步釋放腦脊液，小腦塌陷足夠，操作空間暴露良好，銳性解剖蛛網(wǎng)膜，全程探查三叉神經(jīng)，確認責任血管并明確與三叉神經(jīng)的位置關系，松動游離并推開責任血管，墊入Teflon棉片。責任血管為大動脈或血管袢迂長，采用“懸吊法”懸吊責任血管。關顱時硬腦膜嚴密縫合，或取肌肉片及筋膜片修補，避免腦脊液漏;缺損骨窗以骨水泥修補重建;肌肉及皮膚分層縫合。

1.3 療效判定標準 采用Brisman療效評定標準進行評價[2]：①治愈：術后疼痛完全消失。②顯效：術后疼痛緩解>90%，偶爾服用藥物。③有效：疼痛減輕，但仍需服藥。④無效：術后疼痛無緩解。

2 結(jié)果

術后疼痛立即消失32例（80.0%）;疼痛大部分緩解2例（5.0%）;癥狀減輕3例（7.5%）;無效3例（7.5%）。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是橋小腦角（CPA）常見的顱神經(jīng)疾病。微血管減壓術是在CPA狹小的空間內(nèi)進行，需有扎實的顯微神經(jīng)外科手術功底和局部解剖知識，這是提高臨床療效、降低手術并發(fā)癥、減少復發(fā)的關鍵因素。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術手術效果、并發(fā)癥的發(fā)生、術后復發(fā)與臨床病例的選擇及術中操作技巧密切相關，該研究認為該組病例取得較好的臨床效果、并發(fā)癥少及復發(fā)率低，除嚴格掌握手術指征外，主要采用了以下手術技巧的改進。①切口的改進。恰當?shù)捏w位及術區(qū)的暴露是手術成功的第一步。傳統(tǒng)為乙狀竇后直切口或橫切口，切口相對較長，肌肉切斷較多，尤其是肥胖患者肌肉脂肪發(fā)達，切口撐開后軟組織遮擋影響顯微鏡手術光源，操作路徑長，操作相對困難。②無牽拉技術的使用?！癤”形切開硬腦膜可獲得良好的手術視野，在小腦表面墊入窄條腦棉片，在腦脊液流動的情況下“漸進式”置入，耐心釋放腦脊液，這是CPA手術的“前戲”，使小腦半球塌陷充分，手術操作空間足夠，避免過快過量釋放腦脊液，否則導致巖靜脈、橋靜脈撕裂出血，嚴重者遠隔部位出血，甚至腦疝形成。不使用拉鉤及腦壓板，用1.5 mm吸引器柔和按摩式提拉小腦，嚴禁堵吸引器側(cè)孔，防止吸力過大損傷血管與神經(jīng)。③全程保護巖靜脈。巖靜脈的解剖個體差異很大，吻合交通情況各不相同，巖靜脈與神經(jīng)之間常有蛛網(wǎng)膜覆蓋或粘連包裹，需要細心銳性解剖分離，可利用天幕與巖靜脈間隙、巖靜脈與巖靜脈間隙、巖靜脈與神經(jīng)間隙及小腦水平裂，探查三叉神周圍血管情況，辨別血管與神經(jīng)的位置關系及分型，后作隔離減壓。不可輕易切斷巖靜脈，否則可能導致顱內(nèi)出血或嚴重的小腦及腦干腫脹，導致災難性后果，是引起死亡的主要原因。④“裸露法”處理責任血管。探查并辨認責任血管是關系手術成功和療效的關鍵之一，理論上從REZ區(qū)到 Meckel囊，任何血管壓迫都可能導致三叉神經(jīng)痛。⑤“懸吊法”的應用。用耳腦膠、Teflon棉、筋膜、硬腦膜、絲線等將責任血管懸吊于遠離三叉神經(jīng)的區(qū)域，如天幕或巖骨旁，能夠完全解除責任血管對三叉神經(jīng)的壓迫，達到充分減壓的目的。⑥關顱技術的改進。腦脊液漏可明顯提高顱內(nèi)感染的發(fā)生率，該組病例腦脊液漏及顱內(nèi)感染的并發(fā)癥為0.0%，除嚴格遵守無菌操作規(guī)則外，主要采取以下措施：硬腦膜嚴密縫合，或取肌肉片及筋膜片修補，避免腦脊液漏;缺損骨窗以骨水泥修補重建，術后恢復自身的解剖形態(tài)。

綜上所述，微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全且效果確切，能保持神經(jīng)的完整性，符合功能神經(jīng)外科的要求，其長期治愈率高，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，是首選治療方法，精細耐心的顯微神經(jīng)外科手術操作是手術成功的根本，認真對待每一個操作細節(jié)、提高術中操作技巧是保證療效、降低術后并發(fā)癥的關鍵。

[參考文獻]

周興，孫鄭春，曹新亮，等.微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（4）：108-109.

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梁明禮，賴湘，葉敏，等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術療效分析及并發(fā)癥的預防[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2016，10（8）：79-81.