劉萬魯 王潤華

【摘 要】目的：用Meta分析的方法，分析首次胃良、惡性疾病術(shù)后殘胃癌臨床病理特征及預(yù)后差異。方法：計算機(jī)檢索PubMed，CochraneLibrarydatabase，Medline，萬方中文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊網(wǎng)中發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。為擴(kuò)大范圍，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時限從建庫至2018年9月1日。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)由兩名評價者篩選文獻(xiàn)、提取資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，使用stata13.0軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果：最終納入19篇文獻(xiàn)，均為回顧性研究，共2153例GSC，其中GSC-B1200例，GSC-M953例。GSC-B的發(fā)病將時間明顯長于GSC-M，GSC-M與GSC-B根治性切除率無差異，GSC-M病理組織分化類型高于GSC-B，GSC-M與GSC-B5年整體生存率無差異，GSC-MI、II期5年生存率高于GSC-B，而III、IV期5年生存率低于GSC-B。結(jié)論：胃良惡性疾病術(shù)后殘胃癌的發(fā)病機(jī)制可能不同。

【關(guān)鍵詞】殘胃癌;臨床病理特征;胃術(shù)后;預(yù)后;meta分析

【中圖分類號】R72【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）20--01

胃癌是世界范圍內(nèi)影響人類健康以及生命的主要惡性腫瘤之一，殘胃癌（Gastric stump cancer， GSC）作為胃癌的一種特殊類型，多年來關(guān)于其定義一直在探討與修正，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，GSC指因胃良性疾病行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后5年以上，殘胃出現(xiàn)的原發(fā)癌（gastric benign diseases， GSC-B），這一概念直至今日仍被廣泛應(yīng)用并被認(rèn)為是狹義的“殘胃癌”。同時，隨著醫(yī)療診治技術(shù)的提高和抑酸藥物治療消化道潰瘍的優(yōu)異療效，因良性疾病行胃部分切除術(shù)的治療方式逐漸減少，胃癌術(shù)后殘胃再發(fā)癌病例逐漸增加。因此廣義的GSC將因胃癌行胃切除術(shù)后殘胃再發(fā)的胃癌也納入其中（gastric malignant disease， GSC-M ）。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 按英文的組合方式翻譯成中文關(guān)鍵詞后在萬方中文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊網(wǎng)中檢索相關(guān)發(fā)表文獻(xiàn)。為擴(kuò)大范圍，對納入文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。檢索限制為已發(fā)表的中、英文臨床研究，檢索時限從各數(shù)據(jù)庫建庫至2018 年9 月1日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）胃良惡性疾病行胃大部切除術(shù)后，經(jīng)病理學(xué)或組織學(xué)證實為發(fā)生在“殘胃上的癌”;2）目前已發(fā)表的中、英文臨床研究;3）對首次手術(shù)疾病的性質(zhì)診斷明確，首次胃癌手術(shù)必須行根治性切除;4）比較首次胃良、惡性疾病術(shù)后殘胃癌臨床病理特征及預(yù)后差異;5）至少報道本研究中的一項。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：1）摘要、個案報道、綜述、會議記錄、述評等研究;2）動物實驗及基礎(chǔ)研究;3）沒有對首次疾病性質(zhì)明確診斷，研究相關(guān)因素未區(qū)分GSC-M和GSC-B;4）未能獲取全文，不能提取到研究需要的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學(xué)方法不合理。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者獨立根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價和資料提取，如有爭議，通過討論或由第三位研究者決定是否納入。本研究所納入的文獻(xiàn)為隊列研究，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，5分以上的納入Meta分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用 stata13.0 軟件進(jìn)行 meta 分析。對個研究之間進(jìn)行合并及異質(zhì)性檢驗，若無異質(zhì)性（P>0.05，I2<50%）時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析;若存在異質(zhì)性（P<0.05，I2>50%），分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用比值比為合并統(tǒng)計量;計量資料度量衡單位相同采用加權(quán)均數(shù)差值，度量衡單位不相同的采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差;各效應(yīng)量均以95%CI表示。應(yīng)用Begg檢驗，判斷納入文獻(xiàn)是否存在明顯發(fā)表偏倚，若 P<0.10，認(rèn)為存在發(fā)表偏倚，同時繪制漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價

檢索共獲得1673篇中、英文臨床研究文獻(xiàn)。在瀏覽標(biāo)題及摘要排除無明顯相關(guān)性、剔除個案報道、綜述等初篩獲得141篇。在閱讀全文進(jìn)一步剔除首次病因未明確、數(shù)據(jù)無法提取、重復(fù)報道的研究，最終納入19篇回顧性臨床研究文獻(xiàn)。對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。GSC患者共2153例， GSC-B1200例，GSC-M953例。對納入回顧性研究進(jìn)行NOS質(zhì)量評分，所納入文獻(xiàn)均在5分以上，符合進(jìn)一步行Meta分析的標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 Meta分析結(jié)果

2.1.1GSC-M與GSC-B發(fā)病時間間隔 所納入的16篇文獻(xiàn)[1]提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，各研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（I2= 91.0%，P<0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，結(jié)果顯示：良性疾病術(shù)后發(fā)病時間間隔明顯長于惡性疾病術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=17.27，95%CI：13.51-21.04，P<0.001）.

2.1.2 GSC-M與GSC-B根治性切除與姑息治療 所納入的14篇文獻(xiàn)[2]所提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，各研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（I2= 65.3%，P<0.001），隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量 RR 值為0.98 （95%CI：0.88-1.09），GSC-M與GSC-B治療方法上差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （RR =0.98，95%CI：0.88-1.09，P=0.678）.

2.1.3GSC-M與GSC-B病理組織學(xué)類型 所納入的11篇文獻(xiàn)[3]，各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.511），采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果顯示：GSC-M病理組織學(xué)高、中分化型高于GSC-B，分化類型兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR =1.32，95%CI：1.09-1.60，P=0.013）。

2.1.4 GSC-M與GSC-B 5年整體生存率比較 所納入的13篇研究，根據(jù)所有研究提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，各研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（I2=50.3%，P=0.019），隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果顯示：GSC-M與GSC-B 5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR =0.88，95%CI：0.72-1.08，P=0.225）。

2.1.5 GSC-M與GSC-B I、II期生存率比較 根據(jù)4篇研文獻(xiàn)，各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性（I2=0.00%，P=0.917），固定效應(yīng)模型合并結(jié)果顯示：GSC-M高于GSC-B，I、II期 5年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （RR =1.42，95%CI：1.14-1.77，P=0.001）。

2.1.6GSC-M與GSC-B III、IV期5年生存率比較 納入的4篇文獻(xiàn)，各研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（I2=52.3%，P=0.098），固定效應(yīng)模型合并結(jié)果顯示：GSC-B III、IV期5年生存率高于GSC-M，生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義RR= 0.28，95%CI：0.13-0.59，P=0.001）。

2.1.7 發(fā)表文獻(xiàn)偏倚及敏感性評價 選用GSC-M與GSC-B 5年生存率比較的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評價，Begg's檢驗沒有明顯發(fā)表偏倚 （Z=-0.06， P=1.00）;Egger's 檢驗沒有發(fā)表偏倚 （t=0.27， P=0.796），見圖1;為了評估本次meta分析中的合并效應(yīng)量是否穩(wěn)定，進(jìn)行敏感性分析，以每次減少1篇文獻(xiàn)，計算其余文獻(xiàn)合并的RR值，再與總的合并RR值進(jìn)行比較。評估單個研究的影響。剔除單篇文獻(xiàn)的合并RR及相應(yīng)的95%CI與總的合并RR值相比未發(fā)生明顯變化，可見本次研究結(jié)果較穩(wěn)定，未過分依賴某個研究。

3 討論

盡管Meta分析是通過收集文獻(xiàn)資料來解決某些臨床問題，每個研究的個體差異可能導(dǎo)致觀察結(jié)果的偏倚，但是仍然是一種重要的方法，本研究比較了GSC-M與GSC-B的臨床病理特征及預(yù)后之間的差異性，為長期存在爭議的問題進(jìn)一步提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在我們的研究中GSC-M與GSC-B 5年整體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，GSC-M I、II期高于GSC-B同期5年生存率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.002），GSC-M III、IV低于GSC-B同期5年生存率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.001）。首次手術(shù)切斷了淋巴結(jié)的引流、淋巴管堵塞及周圍組織纖維瘢痕形成，阻塞了淋巴結(jié)的引流及轉(zhuǎn)移，首次胃癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)嚴(yán)重阻礙了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，使早期GSC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，提高了生存率。

本研究也有一定的局限性：納入的文獻(xiàn)僅選擇了中英文，納入文獻(xiàn)不夠全面，有部分文獻(xiàn)未能獲取全文，發(fā)表偏倚較大;對文獻(xiàn)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性較大，結(jié)果示存在偏倚，考慮各來源于不同國家及地區(qū)所在診療水平及環(huán)境等因素不同所致。

結(jié)論：良性疾病術(shù)后GSC的發(fā)病將時間明顯長于惡性疾病術(shù)后，GSC-M與GSC-B治療方法無差異，GSC-M病理組織分化類型高于GSC-B，GSC-M與GSC-B 5年整體生存率無差異，GSC-M I、II期 5年生存率高于GSC-B，而III、IV期5年生存率低于GSC-B。

參考文獻(xiàn)

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