陽(yáng)德盛

摘 要：隨著我國(guó)醫(yī)革的不斷深化，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制成效的要求越來(lái)越高，內(nèi)部控制實(shí)施是否有效直接影響到醫(yī)療費(fèi)用的效率和社會(huì)效益。本文以內(nèi)部控制理念和實(shí)施機(jī)制為切入點(diǎn)，剖析了公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施的現(xiàn)狀，并且提出了相應(yīng)的措施，以供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;內(nèi)部控制理念，內(nèi)部控制機(jī)制

財(cái)政部發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基本規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)控規(guī)范》），規(guī)定自2014年1月1日起在全國(guó)行政事業(yè)單位范圍內(nèi)正式施行。內(nèi)部控制有效實(shí)施是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整、有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果的保證，是社會(huì)公眾的強(qiáng)烈訴求，也是公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和自身發(fā)展的需要。隨著我國(guó)醫(yī)革的不斷深化，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制成效的要求越來(lái)越高，內(nèi)部控制實(shí)施是否有效直接影響到醫(yī)療費(fèi)用的效率、醫(yī)院的工作效率和社會(huì)效益。但《內(nèi)控規(guī)范》推行5年多來(lái)，雖然在各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院得到不同程度的執(zhí)行，執(zhí)行效果卻不容樂(lè)觀。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施現(xiàn)狀

就目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制的實(shí)施情況來(lái)看，極少數(shù)財(cái)務(wù)人員素質(zhì)較高、一把手又重視的三甲醫(yī)院實(shí)施情況較好，而絕大部分醫(yī)院制度流程不全面，執(zhí)行不到位或制度與執(zhí)行二張皮。最突出的問(wèn)題之一就是內(nèi)部控制很大程度流于形式，離內(nèi)控目標(biāo)差距較大，尤其醫(yī)療服務(wù)的效率和效果提高不達(dá)預(yù)期。

很少有醫(yī)院結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)建立了完整的內(nèi)部控制體系，內(nèi)控制度缺乏適應(yīng)性和可操作性。除貨幣資金、收支業(yè)務(wù)、固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)、采購(gòu)業(yè)務(wù)、藥品業(yè)務(wù)等與資金收付密切相關(guān)的業(yè)務(wù)，因外部審計(jì)和監(jiān)管較嚴(yán)而控制較好外，其他關(guān)鍵業(yè)務(wù)如預(yù)算控制、成本控制、耗材控制、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面嚴(yán)重欠缺。部分中小醫(yī)院甚至完全無(wú)這方面的控制或形同虛設(shè)，關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)存在較多較大漏洞。分析原因，這和醫(yī)院落后的內(nèi)部控制理念、不完善的內(nèi)部控制機(jī)制有很大關(guān)系。

1.醫(yī)院管理人員內(nèi)部控制理念落后或缺失

一方面，由于我國(guó)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)治理結(jié)構(gòu)不明晰，內(nèi)部控制實(shí)施內(nèi)生動(dòng)力不足，實(shí)施動(dòng)力主要來(lái)源于財(cái)政、衛(wèi)生主管部門(mén)、審計(jì)監(jiān)察等的外部監(jiān)督和推動(dòng)，即“要我控制”，未認(rèn)識(shí)到內(nèi)控對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)的效率和效果的重要意義。

另一方面，目前我國(guó)醫(yī)院管理人員多為醫(yī)務(wù)出身，經(jīng)濟(jì)及財(cái)務(wù)管理方面知識(shí)相對(duì)較少，不熟悉財(cái)務(wù)工作流程，缺乏營(yíng)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，重發(fā)展、輕控制，對(duì)內(nèi)部控制缺乏基本認(rèn)識(shí)，認(rèn)為內(nèi)控就是財(cái)務(wù)管理制定、資金管理制度等，把內(nèi)部控制看成僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情。

2.缺乏有效的內(nèi)控機(jī)制

（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不完善導(dǎo)致各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)。公立醫(yī)院注重醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展創(chuàng)新及日常管理，但對(duì)各類(lèi)營(yíng)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)與預(yù)見(jiàn)，管理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，內(nèi)控制度范圍未包含全體人員和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，內(nèi)部控制流程某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞。如：醫(yī)院某些臨時(shí)性采購(gòu)及一些特殊物資和藥品仍然采用傳統(tǒng)分散采購(gòu)模式，采購(gòu)商品的質(zhì)量和價(jià)格沒(méi)有通過(guò)醫(yī)院采購(gòu)洽談小組驗(yàn)收和集體議價(jià)，導(dǎo)致采購(gòu)質(zhì)量得不到保證，采購(gòu)成本增加;購(gòu)置高價(jià)專(zhuān)業(yè)設(shè)備時(shí)未進(jìn)行技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，導(dǎo)致設(shè)備閑置率高;高值耗材的購(gòu)進(jìn)、領(lǐng)用環(huán)節(jié)缺少必要的驗(yàn)收、領(lǐng)用手續(xù)，導(dǎo)致高值耗材浪費(fèi)、虛領(lǐng)。

（2）崗位制衡與信息交流機(jī)制不完善。一是關(guān)鍵崗位設(shè)置與職責(zé)分離不到位，崗位職責(zé)不明確，歸口管理存漏洞，導(dǎo)致流程管控難以執(zhí)行或執(zhí)行不到位，部分事項(xiàng)存在責(zé)任推諉現(xiàn)象;二是對(duì)關(guān)鍵崗位未進(jìn)行輪換，可能導(dǎo)致關(guān)鍵崗位員工利用職權(quán)開(kāi)展違規(guī)活動(dòng);三是專(zhuān)家論證或技術(shù)咨詢機(jī)制缺失，導(dǎo)致決策不科學(xué)，甚至出現(xiàn)決策不當(dāng)給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失;四是部門(mén)之間內(nèi)部控制的信息交流機(jī)制存在缺陷，信息傳遞不暢，導(dǎo)致決策不當(dāng)或控制受限，如預(yù)算管理中部門(mén)之間缺少有效溝通，導(dǎo)致預(yù)算編制不科學(xué)、預(yù)算執(zhí)行走過(guò)場(chǎng)。

（3）監(jiān)督考核與激勵(lì)約束機(jī)制不健全。首先，內(nèi)部監(jiān)督乏力。雖然有些醫(yī)院具有內(nèi)審機(jī)構(gòu)或有專(zhuān)門(mén)的內(nèi)審人員，但內(nèi)部審計(jì)缺乏權(quán)威性和獨(dú)立性，內(nèi)審主體可能受制于被審客體，導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)作業(yè)有名無(wú)實(shí)，由于內(nèi)控水平的局限，不能對(duì)內(nèi)部控制的缺陷和有效性做出評(píng)價(jià)和合理改進(jìn)，內(nèi)審的監(jiān)督效果嚴(yán)重乏力。其次，外部監(jiān)督更注重資金的運(yùn)用是否合法、合規(guī)，而對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制健全性和執(zhí)行的有效性監(jiān)督不夠。再是，激勵(lì)約束機(jī)制不夠完善，難以充分調(diào)動(dòng)全院?jiǎn)T工內(nèi)部控制的積極性，使公立醫(yī)院內(nèi)部控制難以達(dá)到預(yù)設(shè)的效果。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施理念

1.“我要控制”與“要我控制”并舉的理念

既有外部“要我控制”的壓力，即內(nèi)部控制是國(guó)家治理體系必不可少的部分，是有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果的保證，是社會(huì)公眾的強(qiáng)烈訴求。也有“我要控制”的內(nèi)部動(dòng)動(dòng)，即公立醫(yī)院也要認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性和必要性，有發(fā)自內(nèi)心想要為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自己的目標(biāo)而進(jìn)行控制，因此需要加大宣傳力度，通過(guò)內(nèi)控專(zhuān)題會(huì)議、培訓(xùn)等方式宣講和強(qiáng)調(diào)內(nèi)控工作的積極作用，營(yíng)造良好的內(nèi)控氛圍，認(rèn)識(shí)并感知到執(zhí)行內(nèi)控規(guī)范的益處及不執(zhí)行而遭受的損失，將內(nèi)控工作內(nèi)真正落到實(shí)處。

2.“管理層控制”與“全員控制”結(jié)合的理念

內(nèi)部控制是由決策層、管理層以及員工共同施行的，人的因素是內(nèi)部控制有效實(shí)施的關(guān)鍵，醫(yī)院內(nèi)控業(yè)務(wù)點(diǎn)多面廣，涉及人員多，不僅財(cái)務(wù)人員和管理層要組織和參與，全體員工都要自覺(jué)自愿參與內(nèi)控并形成常態(tài)，內(nèi)部控制才會(huì)真正有效。公立醫(yī)院必須明確每個(gè)崗位上各控制環(huán)節(jié)的具體職責(zé)和控制目標(biāo)，通過(guò)管理層宏觀控制與全員精細(xì)化控制相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)全部關(guān)鍵業(yè)務(wù)和全過(guò)程控制。

3.“物本管理”“人本管理”“心本管理”相結(jié)合的理念

“物本管理”即制度化的管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)人的控制。醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務(wù)復(fù)雜，流程多而長(zhǎng)，涉及的崗位與人員多，因此，硬性的制度安排、嚴(yán)格的控制程序是必不可少的最基本要求。

“人本管理”是通過(guò)滿足相關(guān)人員精神訴求來(lái)發(fā)揮出資源的最大效用，公立醫(yī)院很多經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)需要柔性控制，如藥品用量、耗材用量等需根據(jù)不同情況靈活處理，因此，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員自律和自控，可以彌補(bǔ)硬控制可能存在的缺陷，從根本上提高內(nèi)部控制的有效性。

“心本管理”是通過(guò)滿足心靈訴求抓住人的心。公立醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)務(wù)人員待遇的同時(shí)，關(guān)注他們的專(zhuān)業(yè)發(fā)展訴求，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到保障，同時(shí)贏得社會(huì)尊重，使其成為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要?jiǎng)恿Α?/p>

4.“業(yè)財(cái)融合”與“流程管理”相結(jié)合的理念

流程管理通過(guò)系統(tǒng)分析醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的每項(xiàng)作業(yè)，找到風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立控制點(diǎn)，制定業(yè)務(wù)流程，通過(guò)流程的執(zhí)行來(lái)保證內(nèi)部控制的落實(shí)，流程管理理念使內(nèi)部控制的各項(xiàng)要求通過(guò)醫(yī)院真實(shí)的業(yè)務(wù)流程得以實(shí)現(xiàn)，業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)成為醫(yī)院內(nèi)部控制的載體。為使內(nèi)部控制更精準(zhǔn)到位，內(nèi)部控制不僅僅是資金的控制，還必須是業(yè)務(wù)的控制，內(nèi)控業(yè)務(wù)流程必須體現(xiàn)“業(yè)財(cái)融合”，如高值耗材管理、預(yù)算管理、病種績(jī)效管理等，必須同時(shí)關(guān)注業(yè)務(wù)指標(biāo)與財(cái)務(wù)指標(biāo)，這樣就可以提升財(cái)務(wù)對(duì)業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的控制、評(píng)價(jià)。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施機(jī)制

1.形成外部推力與內(nèi)部動(dòng)力結(jié)合機(jī)制

一是通過(guò)第三方監(jiān)管督導(dǎo)機(jī)制，形成外部推力。除監(jiān)察、審計(jì)部門(mén)的常規(guī)監(jiān)督外，針對(duì)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)特殊、復(fù)雜的實(shí)際情況，財(cái)政、醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)健委可聯(lián)合聘請(qǐng)第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮審計(jì)督導(dǎo)的功能。通過(guò)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)審計(jì)，查找和發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中的漏洞，提出改進(jìn)、優(yōu)化方案，并在督導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)控人員整改、完善內(nèi)控體系的過(guò)程中，不斷提升內(nèi)部控制的能力和水平。

二是通過(guò)各種形式的宣傳培訓(xùn)形成內(nèi)部動(dòng)力。使全體人員認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的必要性與現(xiàn)實(shí)意義，讓內(nèi)部控制理念深入人心，并透徹理解內(nèi)控所體現(xiàn)的流程化、規(guī)范化為醫(yī)院帶來(lái)的效率、效能提升及績(jī)效提升，實(shí)現(xiàn)從“要我控制”到“我要控制”的轉(zhuǎn)變。

2.建立權(quán)責(zé)明確、相互監(jiān)督與制衡的內(nèi)控組織機(jī)制

公立醫(yī)院要成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)內(nèi)控辦公室，辦公室除了負(fù)責(zé)內(nèi)部控制日常工作外，還需要做好兩方面的內(nèi)控頂層設(shè)計(jì)。

一方面，要建立科學(xué)高效、分工制衡的內(nèi)控組織、崗位、流程的權(quán)責(zé)體系，包括：部門(mén)設(shè)置、部門(mén)職責(zé)、部門(mén)內(nèi)部崗位，崗位職責(zé)與權(quán)限，建立關(guān)鍵崗位管理制度，滿足不相容職務(wù)相分離、權(quán)力制衡的要求，使醫(yī)院能自上而下地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、應(yīng)對(duì)。

另一方面，要建立內(nèi)部控制例會(huì)制度、部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制及監(jiān)督機(jī)制以保障內(nèi)部控制的有效運(yùn)行。

3.完善經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

內(nèi)部控制的實(shí)質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)控制，風(fēng)險(xiǎn)管理是內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，將為內(nèi)部控制確立方向和重點(diǎn)。公立醫(yī)院不但應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為內(nèi)部控制建設(shè)的起點(diǎn)，而且至少每年應(yīng)開(kāi)展一次，對(duì)醫(yī)院面臨的重要風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、管理與監(jiān)控。公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下方面：?jiǎn)挝粚用娴膷徫环蛛x、議事決策、崗位責(zé)任機(jī)制，關(guān)鍵崗位人員管理，部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)等;業(yè)務(wù)層面的預(yù)算管理、收支管理、采購(gòu)管理、實(shí)物資產(chǎn)管理、成本管理、醫(yī)保資金管理等。

4.健全內(nèi)部獨(dú)立審計(jì)監(jiān)督機(jī)制

監(jiān)督與評(píng)價(jià)是醫(yī)院以預(yù)算管理為主線的內(nèi)部控制得以有效實(shí)施和不斷完善的重要保障，公立醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性，充分發(fā)揮內(nèi)審的監(jiān)督、評(píng)價(jià)作用，通過(guò)內(nèi)部控制測(cè)試對(duì)內(nèi)控設(shè)計(jì)與運(yùn)行的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，揭示內(nèi)部控制缺陷和漏洞，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)內(nèi)控體系建設(shè)趨于完善。

參考文獻(xiàn)

1.余勇暉，余楚燁.公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架體系構(gòu)建.財(cái)會(huì)月刊，2015（6）.

2.段海玲.企業(yè)管理質(zhì)量提升的理念創(chuàng)新.鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院學(xué)報(bào)，2015（1）.

3.雷莉，等.公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性影響因素的實(shí)證研究.中國(guó)醫(yī)院管理，2018（8）.（責(zé)任編輯：王文龍）