徐彬

摘 要：近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化，藥品價格和醫(yī)用高值耗材價格漸漸引起了社會各界的高度關注，二者逐漸成為醫(yī)療體制改革中一個重要組成部分。嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，加強藥品價格和醫(yī)用高值耗材價格管理，完善監(jiān)督機制，用好“零加成”政策是為患者提供優(yōu)質服務的前提，也是提高醫(yī)院社會效益和經濟效益的重要舉措。盡管已經有了藥品加成取消在前的鋪墊，醫(yī)用耗材加成取消的阻力或許稍小一點，但整個工作的推行無疑仍面臨著巨大的壓力。公立醫(yī)院亟須解決的問題，是取消醫(yī)用耗材加成之后靠什么“過日子”。結合醫(yī)療機構的實際情況，針對醫(yī)用耗材加成取消中存在的問題，提出相關的對策建議。

關鍵詞：醫(yī)用耗材加成取消;影響;對策

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）28-0195-02

2017年11月，國家發(fā)展改革委公布了《關于全面深化價格機制改革的意見》，對未來三年價格改革進行了全面部署，其中明確提出，“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調整醫(yī)療服務價格?！崩^全國公立醫(yī)院取消藥品加成之后，取消耗材加成就成了醫(yī)改的重中之重。湖南、陜西、北京等多省市已經啟動高值醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)工作，如北京市衛(wèi)生計生委已經和天津、河北兩地簽署了京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購框架協(xié)議，形成一個醫(yī)用耗材采購整體平臺，協(xié)同聯(lián)動、陽光透明、網(wǎng)上采購，進一步降低醫(yī)用耗材的虛高價格。

一、醫(yī)用耗材加成取消及相關政策措施

醫(yī)用高值耗材因為信息不對稱，市場壟斷等多種原因造成價格虛高，但取消醫(yī)用耗材加成難度也可以想象，因為涉及公立醫(yī)院、醫(yī)用耗材供應企業(yè)等多個主體的利益。相信在當前和今后一個時期，國家將重點加強對高值醫(yī)用耗材價格監(jiān)管。

1.醫(yī)用耗材加成取消。公立醫(yī)院逐步取消藥品加成，“以藥補醫(yī)”即將翻篇?！耙孕笛a醫(yī)”就要被重點盯上了，全國公立醫(yī)院也都將逐步取消可單獨收取醫(yī)用耗材費用的差率和差額加成政策，醫(yī)用耗材按實際進價銷售?！昂牟牧慵映伞敝苯佑绊懙氖轻t(yī)院收入，渠道變窄，相關補償機制再沒跟上，醫(yī)院或會政策性虧損。而找補措施，卻有可能會落到耗材廠商身上，以各種名義會出現(xiàn)返點或托管模式。

2.調查醫(yī)用耗材成本價、出廠、口岸及產地、周邊零售價。開展高值醫(yī)用耗材成本價格調查，準確掌握高值醫(yī)用耗材價格成本情況。并以適當方式對社會進行公布，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。高值耗材成本價格調查，以及出廠、口岸、以及零售價格大公開，若真落實，高值耗材產品的價格將趨于透明化，廠商現(xiàn)有價格體系受沖擊。醫(yī)院也將得以掌握高值耗材的真實利潤，一改信息不對稱局面，在與供貨商的議價談判中更具優(yōu)勢，議價空間會變大。

3.打包收費，降低價格。將質量差異不大、價格水平相當?shù)牟糠指咧滇t(yī)用耗材打包納入醫(yī)療服務項目，通過制定醫(yī)療服務收費標準間接控制醫(yī)用耗材價格水平。醫(yī)用耗材打包收費，其實就是使耗材成為成本因素，誘導醫(yī)院大幅砍價，并減少不必要耗材的使用。

發(fā)改委提出要對高值耗材也實行打包收費，高值耗材廠商要受沖擊了。醫(yī)生手術費要大漲，患者花費卻不能漲，省錢空間從哪兒找？耗材打包收費就是手段。

2012年，發(fā)改委就推出了這一價格管理政策，要求盡量將一次性醫(yī)用耗材納入醫(yī)療服務項目打包收費，不允許再單獨收費。不過，從各地實踐來看，針對的還都是低值耗材。

二、醫(yī)用耗材取消對公立醫(yī)院收入造成的影響

患者在就醫(yī)過程中，經常遇到手術費幾百幾千元，但耗材費用卻高達幾萬元甚至幾十萬元的情況。站在政府和相關部門的角度看取消藥品和耗材加成，可以深化推進醫(yī)改，滿足人民要求。但反過來，站在醫(yī)院的角度來看，在藥品加成先行取消的基礎之上，耗材加成取消，會使公立醫(yī)院的虧損可能和虧損程度進一步加大，對醫(yī)院來說更是雪上加霜。藥品耗材取消加成后，勢必會對公立醫(yī)院收入造成影響。

1.公立醫(yī)院政府撥款的預算軟約束。由于地域不同，城市公立醫(yī)院分部及政府的撥付能力極不均衡。在經濟發(fā)展不平衡的地方，由于每年社保、醫(yī)保和各種民生開支加大，整個國民經濟受各種因素還在低位徘徊，很多地方甚至在衰退，導致不少地方政府已經沒錢，無錢可撥也就談不上預算軟約束了。因此，當取消藥品耗材加成后，很多公立醫(yī)院的主營業(yè)務縮減，毛利縮減更明顯，因為邊際成本費用固定，人力成本甚至年年上漲。

2.壟斷者憑借自己的壟斷支配地位。根據(jù)客戶支付能力而非成本來確定價格。考慮醫(yī)療行業(yè)的特殊性，如果藥品耗材加成全部取消，對公立醫(yī)院的收入結構影響還是比較大的，因為大部分普通公立醫(yī)院收入結構的調整范圍是有限的，而診療行為的彈性調整變化通常并沒有那么大，不可能所有醫(yī)院突然都做高水平的手術和治療項目。在比較長的臨床實踐中，各地區(qū)都形成了診療和用藥習慣。在相對固定的臨床診療和行為規(guī)則下，取消了藥品耗材加成反而吸引了患者去醫(yī)院賣藥，取消了耗材加成就也不會不用或者故意不顧臨床實際少用耗材。同時，實踐中由于有臨床診療指南和臨床路徑的約束，嚴重不合規(guī)的過度檢查和過度醫(yī)療，還面臨醫(yī)保拒付以及罰款的巨大風險！

除了少數(shù)公立壟斷支配地位的大型醫(yī)院有全國患者流量支持，局部哪怕省會城市醫(yī)院都做不到，何況患者總支付能力仍然有天花板。從宏觀來說，在經濟欠發(fā)達地區(qū)，創(chuàng)收能力還是有限。

三、相關對策

與“藥品零加成”一樣，“耗材零加成”也將直接影響醫(yī)院收入。之前“藥品零加成”的補償機制還沒跟上，現(xiàn)在又出臺“耗材零加成”，很多醫(yī)院或將加速陷入政策性虧損。面對不可逆的大環(huán)境，醫(yī)療機構如何避免政策性虧損考驗著每一位醫(yī)院管理者。

而目前公立醫(yī)院大量使用高值耗材、采購大型醫(yī)療設備以提升醫(yī)院整體形象或學科實力的行為已非常普遍，而且作為重要的收入來源之一，醫(yī)用耗材加成的取消勢必使醫(yī)院的經費進一步捉襟見肘，這些問題都需要通過醫(yī)療服務價格綜合改革逐步加以解決。

醫(yī)院不滿的背后，實際上還是政策配套的不到位。按照原則來講，取消藥品加成及醫(yī)用耗材加成后，公立醫(yī)院的補償渠道就變?yōu)閮蓚€，一個是服務收費，另一個是政府補助。

1.服務收費。即采取提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診察費、護理費、手術費、中醫(yī)治療費等方式，按照一定的比例進行補償，這也是國家進行醫(yī)療領域價格改革的方向，即體現(xiàn)國家對于醫(yī)院人員技術勞務價值的重視。但實際實踐中，一則患者接受程度較低，二則醫(yī)院推行之后短時間內其收益仍無法同耗材加成的部分相提并論。

2.政府補助。即由政府或財政給予過渡性補助。但存在的問題是，政府補助有一定比例，醫(yī)院仍需要自行消化解決相當比例的虧損，再加上部分補助到位可能不及時，因此醫(yī)院也是叫苦不迭。因政策而出現(xiàn)的虧損，便成為公立醫(yī)院最為頭疼的事情。

與全面取消藥品加成同理，取消醫(yī)用耗材加成有其現(xiàn)實意義以及必然性，最直接的體現(xiàn)在于其對于醫(yī)療服務價格體系的理順，這也是此次國家全面深化價格機制改革的重要組成部分。具體來說，長期以來，我國整體醫(yī)療服務價格體系并不合理，主要表現(xiàn)在診療、護理、手術等價格偏低，嚴重背離醫(yī)務人員技術勞務價值，導致醫(yī)療機構通過藥品耗材、大型醫(yī)療設備檢查和檢驗收費彌補醫(yī)療服務虧損，導致醫(yī)療服務行為逐漸扭曲。

面對著“藥品零加成”和即將開始的“耗材零加成”醫(yī)療改革的組合拳，公立醫(yī)院似乎也并不需要抱著“全面失守”的悲觀態(tài)度怨天尤人?；貧w到公立醫(yī)院的本質，盈利從來就不應該是公立醫(yī)院所考慮的重點，只是在為確保提供高質量的醫(yī)療服務水平的基礎上，收取必要的費用以維持醫(yī)院正常運行。而現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的推行，目的也在于推翻過去醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)的畸形醫(yī)療體制。從長遠來看，醫(yī)院也只有建立一個良好的運行機制，快速完成向現(xiàn)代醫(yī)院管理的迭代，才能在未來的醫(yī)療市場中更好地生存與發(fā)展。

參考文獻：

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[2]? 醫(yī)用耗材加成取消在即，公立醫(yī)院將全面失守？[EB/OL].首頤觀察，2017-11-15.

[3]? 取消醫(yī)用耗材加成陽光采購提上日程[EB/OL].網(wǎng)易財經，2017-11-14.

[4]? 各地降價風潮熱火朝天，醫(yī)用耗材零加成時代將臨[EB/OL].搜狐網(wǎng)，2017-11-15.

[責任編輯 陳 鶴]