陸志萍

萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院麻醉科，江西 萍鄉(xiāng) 337000

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石取出率高、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中，也屬于臨床最常見(jiàn)的一種微創(chuàng)手術(shù)類型，已成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石最主要的一種治療方法，其可有效彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)的不足，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[1]。但在PCNL治療過(guò)程中，需要對(duì)患者體位進(jìn)行頻繁變動(dòng)，易引起患者機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液動(dòng)力學(xué)、機(jī)體代謝的改變，同時(shí)手術(shù)的刺激與麻醉的影響，均會(huì)增加機(jī)體全身性應(yīng)激反應(yīng)，甚至是出現(xiàn)全身炎性綜合征引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起心律失常、冠狀動(dòng)脈痙攣等癥狀，影響轉(zhuǎn)歸與預(yù)后效果[2]。因此，臨床為了保證PCNL患者處于穩(wěn)定狀態(tài)下，需實(shí)施有效的麻醉措施，以維持正常的血液動(dòng)力學(xué)、降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等[3]。隨著臨床對(duì)PCNL麻醉措施的深入研究，發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼+右美托咪定全麻，不僅可以提高麻醉效果，還可以減少不良反應(yīng)，安全性較高[4]。本次研究為評(píng)價(jià)瑞芬太尼+右美托咪定全麻應(yīng)用于PCNL麻醉中的效果及對(duì)術(shù)中出血量及麻醉期間不良反應(yīng)的影響，取50例PCNL展開(kāi)研究，現(xiàn)做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2017年5月至2018年12月我院收治的行PCNL的50例患者的臨床基本資料，根據(jù)不同的麻醉方式將研究對(duì)象分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組樣本25例。對(duì)照組患者中男、女患者分別20例、5例，年齡22～65歲，平均年齡(43.25±11.33)歲，體重46～84kg，平均體重(65.55±10.00)kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)15例。試驗(yàn)組患者中男、女患者分別21例、4例，年齡23～66歲，平均年齡(44.00±11.15)歲，體重46～85kg，平均體重(66.01±10.35)kg，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)14例。對(duì)試驗(yàn)組、對(duì)照組患者的一般資料(平均年齡、平均體重)進(jìn)行分析，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本院倫理會(huì)已批準(zhǔn)本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合行PCNL者；排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物禁忌證者；明顯心肺疾病者；肝腎功能損害者；房室傳導(dǎo)阻滯者；明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；不愿參與研究者；代謝性疾病者；全身感染者。

1.2 方法入院后，根據(jù)其臨床體征為依據(jù)，進(jìn)行相應(yīng)的臨床檢查，明確病情后，均行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食8h，入室后對(duì)其生命體征密切觀察，常規(guī)監(jiān)測(cè)好患者的心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧等，建立好靜脈通道，所有患者均行氣管插管全麻，術(shù)中采用誼安多功能麻醉機(jī)，邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，靜脈給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)、維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失、肌肉松弛后，實(shí)施氣管插管。在此礎(chǔ)上，試驗(yàn)組采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)聯(lián)合右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027)維持麻醉，在上述麻醉誘導(dǎo)下，于誘導(dǎo)前10min緩慢輸入右美托咪定的負(fù)荷劑量為0.5～1μg/(kg·h)，持續(xù)10～15min，術(shù)中右美托咪定以0.2～0.4μg/(kg·h)維持泵注，瑞芬太尼1mg+0.9%NS50mL，10～15mL/h持續(xù)泵注；麻醉深度檢測(cè)腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)(bispectral index,B IS)，調(diào)整為50～60左右，術(shù)前0.5～1h前停止右美托咪定的輸注，以免影響患者及時(shí)蘇醒。對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)下，瑞芬太尼1mg+0.9%NS50mL，10～15mL/h持續(xù)泵注。

1.3 分析指標(biāo)對(duì)比鎮(zhèn)靜與疼痛評(píng)分、手術(shù)觀察指標(biāo)、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。評(píng)價(jià)拔氣導(dǎo)管后30min鎮(zhèn)靜與疼痛評(píng)分，同時(shí)鎮(zhèn)靜、疼痛評(píng)分別用Ramsay量表與VAS量表評(píng)價(jià)，前者分?jǐn)?shù)越高鎮(zhèn)靜效果越好，后者分?jǐn)?shù)越低疼痛感越輕[5]。手術(shù)觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后清醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法使用計(jì)量資料用()表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料進(jìn)行方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜與疼痛評(píng)分、手術(shù)觀察指標(biāo)比較鎮(zhèn)靜評(píng)分與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組較高；疼痛評(píng)分試驗(yàn)組較低，P＜0.05；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間試驗(yàn)組短于對(duì)照組，而術(shù)中出血量試驗(yàn)組少于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜與疼痛評(píng)分、手術(shù)觀察指標(biāo)比較()Tab 1 Comparison of sedation and pain score and operative observation indexes between two groups())

表1 兩組鎮(zhèn)靜與疼痛評(píng)分、手術(shù)觀察指標(biāo)比較()Tab 1 Comparison of sedation and pain score and operative observation indexes between two groups())

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較試驗(yàn)組寒戰(zhàn)1例、惡心1例、心動(dòng)過(guò)緩1例，不良反應(yīng)發(fā)生率12.0%(3/25)；對(duì)照組寒戰(zhàn)5例、惡心3例、心動(dòng)過(guò)緩1例、譫妄躁動(dòng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率48.0%(12/25)，組間對(duì)比有差異，χ2=7.714，P=0.006。

3 討論

PCNL屬于目前臨床最常見(jiàn)的一種微創(chuàng)手術(shù)類型，其對(duì)較大直徑的清除具有積極作用，且此方案具有創(chuàng)傷小、取石徹底、定位準(zhǔn)確、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，受廣大醫(yī)生、患者的廣泛認(rèn)可。但在PCNL治療過(guò)程中，需要廣泛的麻醉平面，因此，此手術(shù)的麻醉方式與麻醉效果成為目前最關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PCNL時(shí)需要對(duì)T6至S4進(jìn)行麻醉平臺(tái)，如低于T6，會(huì)增加患者腎內(nèi)壓，引起神經(jīng)興奮，從而誘發(fā)心率變動(dòng)，損傷尿道黏膜的同時(shí)影響手術(shù)的順利開(kāi)展[6]。

此外，在PCNL時(shí)，術(shù)中需要逆行插管，之后改變體位，再加大量的腔內(nèi)沖洗，患者會(huì)出現(xiàn)肌顫反應(yīng)，從而增加耗氧量，不僅增加不良反應(yīng)，還會(huì)威脅患者生命安全。因此，在全麻過(guò)程中，實(shí)施有效的麻醉維持對(duì)保證患者手術(shù)順利進(jìn)行具有積極作用。臨床發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼+右美托咪定全麻用于PCNL中，效果顯著。瑞芬太尼為μ型阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果好，但單獨(dú)用藥劑量較大，易引起血壓下降，心動(dòng)徐緩，術(shù)后惡心，嘔吐幾率等不良反應(yīng)，同時(shí)全麻手術(shù)單獨(dú)用此藥物麻醉時(shí)肌僵也呈劑量依賴型。右美托咪定是選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制神經(jīng)活性等作用，特別是可以減少術(shù)后譫妄及躁動(dòng)。兩藥合用后，不僅可以提高協(xié)同作用，還可減少瑞芬太尼使用劑量，且還能完善麻醉深度，控制術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少術(shù)中的出血量、減低不良反應(yīng)，提高麻醉效果。此外，在手術(shù)時(shí)，由于右美托咪定半衰期約為2h，為了不延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間，需要手術(shù)結(jié)束前30～60min停止右美托咪定輸注；瑞芬太尼半衰期約為10min，在手術(shù)結(jié)束前即刻停止輸注即可。同時(shí)，兩種藥物用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)實(shí)施對(duì)癥處理。

綜上所述，瑞芬太尼+右美托咪定全麻應(yīng)用于PCNL麻醉中，效果顯著，值得臨床推廣。