肖福根

江西省吉安市永豐縣人民醫(yī)院，江西 吉安 331500

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是常見(jiàn)自身免疫性疾病，以對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，常累及膝、髖、腕、踝、肘、肩等四肢大關(guān)節(jié)，主要病變?yōu)橄リP(guān)節(jié)軟骨破壞、變性、骨質(zhì)增生，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者日常生活，加重患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。RA具體發(fā)病機(jī)制及有效治療方式仍是當(dāng)前臨床面臨的難題，臨床提倡盡早、長(zhǎng)期應(yīng)用藥物進(jìn)行治療，常用治療藥物包括抗風(fēng)濕類(lèi)藥物、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等?？癸L(fēng)濕類(lèi)藥物雖可改善患者關(guān)節(jié)癥狀、延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，但因起效較慢、不良反應(yīng)明顯等原因患者依從性及耐受性較差[2]。臨床一直在不斷探究在保證安全性的基礎(chǔ)上改善RA療效的聯(lián)合用藥方式，近期，李銘等[3]研究報(bào)道稱(chēng)，胎盤(pán)多肽、鹿瓜多肽聯(lián)合抗風(fēng)濕類(lèi)藥物治療RA可有效提高臨床療效，并減輕抗風(fēng)濕類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，為臨床用藥提供的新方向。鹿瓜多肽注射液是梅花鹿骨骼及甜瓜干燥成熟種子經(jīng)提取后制成，主要包含骨誘導(dǎo)多肽類(lèi)生物因子、甜瓜子提取物及多種游離氨基酸等有效成分。本研究應(yīng)用鹿瓜多肽注射液輔助治療RA取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取我院2018年1月—2018年12月收治的RA患者80例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組及觀(guān)察組，各40例。對(duì)照組男19例，女21例；年齡38～72歲，平均(47.87±7.29)歲；病程1～18年，平均(9.24±3.24)年。觀(guān)察組男17例，女23例；年齡40～73歲，平均(48.62±7.17)歲；病程1～19年，平均(9.57±3.65)年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查符合我國(guó)《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]中RA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為住院病例；患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物過(guò)敏者；合并其他風(fēng)濕病，如風(fēng)濕性心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；合并嚴(yán)重的肝腎等重要器官及血液系統(tǒng)疾病者；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；精神病患者；妊娠及哺乳期患者；失隨訪(fǎng)者。

1.2 藥物治療

1.2.1 對(duì)照組 來(lái)氟米特片(蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格：10mg/片)口服，10mg/次，1次/d；甲氨蝶呤片(湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19983205，規(guī)格：2.5mg/片)口服，5mg/次，2次/周。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合鹿瓜多肽注射液(哈爾濱譽(yù)衡藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23020002，規(guī)格：4mL:8mg)24mg＋0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注，1次/d。兩組均連續(xù)治療14d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀 記錄患者晨僵時(shí)間。記錄患者關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[5]評(píng)估，患者在兩端標(biāo)有“0”及“10”分的10cm的直尺上標(biāo)出代表白己疼痛程度的位置，評(píng)分越高提示疼痛越劇烈。同時(shí)記錄患者雙手握力指數(shù)、28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)指數(shù)(disease activity score 28 joint,DAS 28)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)(Swollen joint count index,SJI)及關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)(tenderjoint count index,TJI)[5]。

1.3.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，SJI、TJI降低超過(guò)95%；顯效：患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，SJI、TJI降低70%～95%；有效：患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，SJI、TJI降低30%～69%；無(wú)效：患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀無(wú)改善甚至加重。總有效率=痊愈率＋顯效率＋有效率。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ①骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone m orphogenetic p roteins,B MPs)：對(duì)患者行膝關(guān)節(jié)鏡檢，抽取關(guān)節(jié)腔滑膜標(biāo)本，應(yīng)用MIAS-500病理圖像分析系統(tǒng)觀(guān)測(cè)光密度(optical d ensity,O D)平均值，作為BMPs陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)量。②基質(zhì)金屬蛋白酶-1(matrix metalloproteinase-1，MMP-1)：抽取關(guān)節(jié)滑液，應(yīng)用夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定MMP-1的OD值。③紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)：抽取患者空腹靜脈血應(yīng)用Westergen′法檢測(cè)ESR水平。④人類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清RF水平，包括免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA-RF)及IgM-RF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比觀(guān)察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較治療前兩組晨僵時(shí)間、VAS評(píng)分、握力指數(shù)、DAS 28、S JI及TJI比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。治療后兩組晨僵時(shí)間、VAS評(píng)分、DAS 28、S JI、TJI較治療前降低(P＜0.05)，且觀(guān)察組較對(duì)照組降低顯著(P＜0.05)。治療后兩組握力指數(shù)較治療前提高(P＜0.05)，且觀(guān)察組較對(duì)照組提高顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前兩組BMPs、MMP-1、ESR、IgA-RF、IgM-RF水平比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。治療后兩組BMPs水平較治療前提高(P＜0.05)，且觀(guān)察組較對(duì)照組提高顯著(P＜0.05)。治療后兩組MMP-1、ESR、IgA-RF、IgM-RF水平較治療前降低(P＜0.05)，且觀(guān)察組較對(duì)照組降低顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases (%)]

表2 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較()Tab 2 Comparison of clinical symptoms between two groups()

表2 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較()Tab 2 Comparison of clinical symptoms between two groups()

注：與同組治療前比較aP＜0.05，與對(duì)照組治療后比較bP＜0.05

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()Tab 3 Comparison of laboratory indicators between two groups()

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()Tab 3 Comparison of laboratory indicators between two groups()

注：與同組治療前比較aP＜0.05，與對(duì)照組治療后比較bP＜0.05

3 討論

RA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床公認(rèn)其主要發(fā)病機(jī)制是免疫紊亂，免疫細(xì)胞產(chǎn)生免疫因子浸潤(rùn)關(guān)節(jié)滑膜，引發(fā)機(jī)體特異性的免疫應(yīng)答，炎癥不斷發(fā)展最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，進(jìn)展破壞關(guān)節(jié)軟骨及骨頭，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。多數(shù)RA患者實(shí)驗(yàn)室檢查MMP-1、ESR、IgA-RF、IgM-RF陽(yáng)性表達(dá)有不同程度增高，BMPs則呈下降趨勢(shì)。早期IgA-RF、IgM-RF等因子異常升高提示風(fēng)濕病病情嚴(yán)重，IgA-RF是RA臨床活動(dòng)指標(biāo)，與患者關(guān)節(jié)炎癥狀、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，IgM-RF高水平則提示患者可能伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙。RA疾病發(fā)展中伴有凝血纖溶系統(tǒng)紊亂，患者臨床常表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)，血小板活化產(chǎn)物血小板激活因子是作用極強(qiáng)的脂質(zhì)介質(zhì)及炎癥介質(zhì)，在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)中發(fā)揮重要作用，因此測(cè)定患者ESR水平，了解患者血沉情況對(duì)于判斷RA病情具有重要作用[6]。BMPs是高效骨誘導(dǎo)物質(zhì)，可誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨系細(xì)胞，誘導(dǎo)新骨形成，促進(jìn)骨修復(fù)，還可調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)成份，通過(guò)與其他骨源性生長(zhǎng)因子相互協(xié)調(diào)，使骨組織更成熟[7]。本研究中觀(guān)察組BMPs水平較對(duì)照組提高顯著，MMP-1、ESR、IgA-RF、IgM-RF水平較對(duì)照組降低顯著，說(shuō)明鹿瓜多肽可有效改善患者血沉狀態(tài)及炎癥反應(yīng)。鹿瓜多肽中骨誘導(dǎo)多肽類(lèi)生物因子具有多種生物活性，可有效促進(jìn)BMPs等骨源性生長(zhǎng)因子合成，刺激成纖維細(xì)胞外基質(zhì)合成，促進(jìn)成骨細(xì)胞及成軟骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨膠原蛋白及非膠原蛋白合成，從而改善關(guān)節(jié)功能[8]。同時(shí)鹿瓜多肽中甜瓜子提取物可降低全血黏度及紅細(xì)胞聚集程度，降低ESR水平；同時(shí)還可降低關(guān)節(jié)區(qū)毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，減輕RA患者關(guān)節(jié)部炎癥反應(yīng)；另外，甜瓜子提取物還可抑制前列腺素的釋放，具有一定止痛效果，改善患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀[9]。且鹿瓜多肽中富含的多種游離氨基酸可為關(guān)節(jié)細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)疾病治療[10]。本研究中觀(guān)察組患者臨床癥狀改善顯著，整體療效明顯提升，說(shuō)明鹿瓜多肽輔助治療RA效果良好，通過(guò)多重作用有效促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，值得臨床推廣。