曹洪芹，鄧俊

江西省撫州市第一人民醫(yī)院老年內(nèi)科，江西 撫州 344000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obs tructive pulmonary disease,COPD)是老年群體較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是因機(jī)體對(duì)有害氣體、顆粒的異常炎性反應(yīng)形成的小氣道病變和肺實(shí)質(zhì)損傷，以不完全可逆且多數(shù)為進(jìn)行性氣流受限為主要特征的疾病。COPD患者因疾病周期較長從而導(dǎo)致患者肺功能出現(xiàn)退行性變，易發(fā)生呼吸衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加了不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[1]。機(jī)械通氣是治療繼發(fā)性呼吸衰竭主要手段，能夠改善患者的通氣、換氣，減少機(jī)體耗氧量。而COPD伴呼吸衰竭(respiratory f ailure,RF)患者有明顯的肺部炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷，因此如何有效緩解炎癥反應(yīng)，修復(fù)氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷，恢復(fù)呼吸功能也非常關(guān)鍵。本次試驗(yàn)則分析鹽酸氨溴索聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD合并RF患者治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次實(shí)驗(yàn)對(duì)象均是我院自2017年3月至2018年12月間收治的90例老年COPD合并RF患者，按照數(shù)字隨機(jī)法分成兩組，對(duì)照組45例，年齡在61～75歲間，平均為(69.2±2.4)歲，病程2～4年，平均為(2.4±0.2)年；觀察組45例，年齡在60～77歲間，平均為(68.4±2.0)歲，病程2～4年，平均為(2.1±0.6)年，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者、滿足2013版《MIMS呼吸系統(tǒng)疾病指南》中呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；對(duì)實(shí)驗(yàn)知情且愿意簽署研究授權(quán)書者，治療依從性良好的患者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)實(shí)驗(yàn)用藥有重度過敏反應(yīng)者，有無創(chuàng)通氣治療禁忌證者，意識(shí)模糊無法溝通交流的患者，年齡＜60歲者，氣道有大量分泌物且痰液粘稠者。

1.3 方法基礎(chǔ)治療：所有患者行頭孢呋辛鈉滴注、慶大霉素+普米克令舒霧化吸入治療，維持電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持治療。對(duì)照組患者在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療(飛利浦公司生產(chǎn)的偉康Bipap H armony S T型醫(yī)用呼吸機(jī)輔助治療，使用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)-壓力支持通氣模式(pressure support ventilation,P SV)，參數(shù)：潮氣量在5～10mL/kg，呼吸頻率為13～19次/min，吸∶呼為1∶2.0，峰值流速在45～60L/min。觀察組患者則在上述基礎(chǔ)上使用大劑量鹽酸氨溴索(生產(chǎn)企業(yè)：成都百裕制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20103255)600mg溶入250mL生理鹽水靜脈滴注(小于3h)，2次/d，兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)①氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子水平。測(cè)定兩組患者治療前后丙二醛(malondialdehyde,MDA)、氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)等指標(biāo)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)的變化情況；②呼吸力學(xué)指標(biāo)。于治療前、治療結(jié)束時(shí)測(cè)定兩組患者內(nèi)源性呼氣末正壓(intrinsic positive endexpiratory pressure,PEEPi)、氣道阻力和靜態(tài)肺順應(yīng)性(static c ompliance,Cst)和氣道阻力等指標(biāo)變化情況。③記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)和病死率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理試驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，組間用t檢驗(yàn)，P＜0.05，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣時(shí)間、VAP和病死率情況觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組、VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，病死率兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1所示。

2.2 呼吸功能改善情況治療前兩組患者PEEPi、Cst和氣道阻力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療結(jié)束時(shí)觀察組PEEPi、氣道阻力顯著下降，Cst顯著升高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子指標(biāo)變化治療前兩組患者M(jìn)DA、SOD和CRP指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療1周后觀察組患者M(jìn)DA和CRP水平明顯下降，SOD水平則顯著升高，組間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

COPD是老年人群最易常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多受外界刺激而急性發(fā)作，RF是病情進(jìn)展中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。老年患者免疫功能和肺臟功能衰退明顯，肺組織血氧缺失以及通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)會(huì)引起一系列炎性反應(yīng)，而大量細(xì)胞因子的釋放則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡導(dǎo)致肺功能惡化危及生命。機(jī)械通氣是治療COPD伴RF最主要手段之一，但是該種方式本身會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生應(yīng)激刺激，如高濃度氧氣、高壓力通氣會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)大量活性氧加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)，此外機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸異常興奮，大量釋放茶酚胺活性物質(zhì)，所以聯(lián)合方案成為臨床治療的趨勢(shì)[3]。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、VAP和病死率情況(例/%)Tab 1 Time of mechanical ventilation,VAP and mortality in two groups(cases/ %)

表2 兩組患者治療前、后呼吸功能改善情況對(duì)比()Tab 2 Comparison of respiratory function improvement between two groups before and after treatment()

表2 兩組患者治療前、后呼吸功能改善情況對(duì)比()Tab 2 Comparison of respiratory function improvement between two groups before and after treatment()

表3 兩組患者治療前、后氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子指標(biāo)變化()Tab 3 Changes of oxidative stress response and inflammatory factors in two groups before and after treatment()

表3 兩組患者治療前、后氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子指標(biāo)變化()Tab 3 Changes of oxidative stress response and inflammatory factors in two groups before and after treatment()

試驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合治療的觀察組病死率略少于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和VAP發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。機(jī)械通氣時(shí)間和VAP發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，通氣時(shí)間越長則VAP的風(fēng)險(xiǎn)越大[4]?？s短通氣時(shí)間的主要原因在于聯(lián)合使用鹽酸氨溴索，該藥是一種廣泛應(yīng)用于肺部疾病的粘液溶解劑，小劑量便有顯著的化痰、排痰效果，而在近幾年的研究中發(fā)現(xiàn)大劑量(血藥濃度在50～100μmol/L)使用不僅提升了化痰、排痰效果，還具有抗氧化應(yīng)激損傷、消炎以及改善肺功能的作用[5]。從表2的結(jié)果來看，在治療1周后觀察組患者PEEPi、氣道阻力下降幅度以及Cst升高幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明隨著肺功能改善呼吸能力逐漸恢復(fù)，在真正恢復(fù)自主呼吸能力之后便可終止機(jī)械通氣治療，該組VAP的發(fā)生率大幅減少。

CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，對(duì)機(jī)體炎性病變敏感度較高，血液中CRP水平升高會(huì)導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重肺部變態(tài)反應(yīng)。MDA是反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷的生化指標(biāo)，也是脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物，其會(huì)導(dǎo)致核酸、脂質(zhì)等蛋白質(zhì)交聯(lián)而致使細(xì)胞凋亡[6]；SOD是抗機(jī)體氧化損傷防御物質(zhì)，通過測(cè)定其在機(jī)體內(nèi)的活性能夠判斷過氧化損傷程度，對(duì)呼吸衰竭患者病情和治療效果評(píng)價(jià)均有重要價(jià)值。實(shí)驗(yàn)中在治療1周后兩組患者機(jī)體炎性因子水平和過氧化損傷程度均明顯緩解，SOD活性則顯著增強(qiáng)，但觀察組患者在該兩方面的優(yōu)勢(shì)更為顯著，由此說明無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索治療老年COPD伴RF預(yù)后效果顯著，更好地恢復(fù)呼吸功能，更快緩解機(jī)體炎性反應(yīng)，修復(fù)過氧化損傷，值得推廣。