俞彤，鄭小燕，劉志燕

1.江西省上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科，江西 上饒 334600；2.江西省上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，江西 上饒 334600

重癥肺炎是臨床常見急危重癥，該病進展迅速，臨床治愈較為困難，具有較高的病死率，嚴重威脅患者的生命安全。目前臨床治療重癥肺炎主要采用抗生素治療。有臨床研究顯示[1]，在肺炎的發(fā)病初合理使用抗生素可及時挽救患者的生命。但是由于近年來抗生素的濫用和病原菌耐藥性不斷增強等因素的影響，臨床針對重癥肺炎患者的常規(guī)抗生素治療效果明顯下降[2]。傳統(tǒng)治療重癥肺炎采用抗生素升階療法，但長期用藥后患者的耐藥性增加且不良反應較多，臨床療效并不理想[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學研究對重癥肺炎抗生素療法的研究和改進，近年來抗生素降階梯治療逐漸被應用于重癥肺炎的臨床治療中，并且取得了顯著地治療效果。本次研究對此開展進一步探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將56例在我院接受治療的重癥肺炎患者納入此次臨床研究中，病例資料研究時間自2016年8月到2018年11月，將所有研究對象按照住院單雙號不同分成2組。對照組28例中：男性16例，女性12例；年齡最小37歲，最大81歲，平均(58.6±2.5)歲；合并癥：糖尿病11例，呼吸衰竭12例，腦血管疾病5例。治療組28例中：男性15例，女性11例；年齡最小38歲，最大81歲，平均(59.1±2.4)歲；合并癥：糖尿病10例，呼吸衰竭13例，腦血管疾病5例。以上數(shù)據(jù)資料組間對比差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，研究有可比性。

1.2 入選及排除標準入選標準：均簽署知情同意書；有以下任意一項或以上可判定為重癥肺炎：①均存在意識障礙；②伴有感染、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血、休克抽搐等癥狀；③X線胸片結果提示雙側或多處肺葉受累，入院48h內(nèi)病變擴大＞50%；④呼吸頻率≥30次/min，氧合指數(shù)＜300，動脈氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，需機械通氣治療；⑤動脈收縮壓低于90mmHg；⑥少尿(尿量少于80mL/4h或尿量少于20mL/h)或合并急性腎衰竭需透析治療。

排除標準：合并有嚴重的基礎疾病且無法治愈者；有嚴重的心律失常、心肌梗死、靜脈導管禁忌證以及急性冠脈綜合征者；合并心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙者；精神障礙者；嚴重多器官功能衰竭者。

1.3 治療方法所有患者均給予吸氧、緩解癥狀以及其他支持治療等。

⑴對照組采用抗生素升階療法：先常規(guī)給予窄譜抗生素，給予靜脈滴注頭孢噻肟鈉(生產(chǎn)廠家：上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021720)治療，2.0g/次，3次/d；或靜滴頭孢他啶(生產(chǎn)廠家：石藥集團中諾藥業(yè)石家莊有限公司，國藥準字H20023500)治療，6.0g/次，3次/d。用藥后觀察患者的病情，若病情無顯著改善，改用高階抗生素，給予靜滴左氧氟沙星(生產(chǎn)廠家：江蘇瑞年前進制藥有限公司，國藥準字H20060846)治療，0.52g/次，1次/d。

⑵治療組采用抗生素降階梯療法：治療初始即選擇最佳廣譜抗生素，以殺滅革蘭陽性及革蘭陰性致病菌，以迅速控制感染。給予靜脈滴注抗假單胞菌喹諾酮類左氧氟沙星0.6 g，1次/d，聯(lián)合靜滴美洛西林舒巴坦0.25g，2次/d。用藥48～72h后，結合患者的呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)結果和對治療的反應，采取目標治療。兩組均連續(xù)治療7d后評估療效，并觀察不良反應。

1.4 觀察指標①檢測并記錄兩組治療前后的D-二聚體(D-dimer,D-D)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)以及C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)指標。②對比兩組的相關治療指標，包括抗生素靜脈用藥時間、肺部啰音消失時間、平均住院時間以及感染控制時間。③療效評估標準：治愈：高熱、咳嗽及肺啰音等癥狀及體征完全消失，X線胸片及各項機能指標檢查結果均恢復正常；顯效：高熱、咳嗽及肺啰音等癥狀及體征顯著改善，X線胸片及各項機能指標檢查基本恢復正常值；有效：高熱、咳嗽及肺啰音等癥狀及體征有所好轉，X線胸片及各項機能指標檢查50%及以上未恢復正常；無效：癥狀、體征及檢查結果均無明顯改變或加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/28例×100%。④觀察兩組的藥物不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、皮疹、白細胞減少以及頭痛。⑤記錄氣管插管例數(shù)。

表1 對比兩組患者治療前后的相關檢查指標()Tab 1 Comparing the related examination indexes of two groups before and after treatment()

表1 對比兩組患者治療前后的相關檢查指標()Tab 1 Comparing the related examination indexes of two groups before and after treatment()

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)用SPSS23.0處理，計數(shù)資料用(例/%)表示，進行χ2檢驗；計量資料用()表示，進行t檢驗，若P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者治療前后的相關檢查指標與治療前相比，治療后對照組和治療組的D-D、PCT以及CRP值均明顯降低(P＜0.05)。并且治療組在治療后的上述檢查指標降低幅度大于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 對比兩組患者的治療前后的各項臨床指標對照組的抗生素靜脈用藥時間、肺部啰音消失時間、平均住院時間以及感染控制時間均長于治療組(P＜0.05)。見表2。

2.3 對比兩組患者的臨床療效對照組的治療總有效率顯著低于治療組(P＜0.05)。見表3。

2.4 對比兩組患者的不良反應發(fā)生情況對照組的不良反應發(fā)生率明顯高于治療組(P＜0.05)。見表4。

表2 對比兩組患者的治療前后的各項臨床指標[()d]Tab 2 Compare the clinical indicators of the two groups before and after treatment [()d]

表2 對比兩組患者的治療前后的各項臨床指標[()d]Tab 2 Compare the clinical indicators of the two groups before and after treatment [()d]

表3 對比兩組患者的臨床療效 [例(%)]Tab 3 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases(%)]

表4 對比兩組患者的不良反應發(fā)生情況 [n(%)]Tab 4 Compares the incidence of adverse reactions between the two groups[cases(%)]

2.5 對比兩組的氣管插管率兩組均無死亡病例出現(xiàn)，對照組中氣管插管7例(25.00%)，治療組中氣管插管1例(3.57%)，組間數(shù)據(jù)對比(χ2=5.250，P=0.21)；對照組的氣管插管率高于治療組(P＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎是一種呼吸系統(tǒng)常見嚴重疾病，患者臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽等癥狀，部分伴有呼吸衰竭、意識不清、血壓降低、尿少或尿閉等表現(xiàn)。重癥肺炎病情嚴重、進展迅速，具有較高的致死率，若患者不能得到及時有效的治療將會導致病情惡化，進而合并出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對患者的生命安全造成嚴重的威脅。

目前臨床治療重癥肺炎以抗生素為主，目的在于有效清除病原菌，控制肺炎發(fā)展。但隨著抗生素在臨床的不合理應用，導致了耐藥菌株的增加，使得抗生素的治療效果不理想，甚至出現(xiàn)交叉耐藥現(xiàn)象，影響疾病的治療和康復[4]。有文獻報道[5]，由于抗生素的不合理應用所引發(fā)的重癥肺炎死亡例數(shù)占所有死亡危險因素的首位。因此在臨床治療重癥肺炎的過程中，抗生素選擇適當、及時使用以及更換時間準確等因素對該患者預后有重要的影響。

抗生素包括廣譜抗生素和窄普抗生素兩類，前者主要以第三代頭孢菌素為主，后者的針對性強但抗菌種類相對少，因此易產(chǎn)生細菌耐藥性[6]。傳統(tǒng)治療重癥肺炎常采用抗生素升階治療方法，即在初始治療時先給予一種普通的抗生素，觀察細菌培養(yǎng)結果，若病情無改善或惡化再給予廣譜抗生素。有大量臨床研究資料表明，該種升級治療方案不能及時有效地清除病原菌，無法有效控制感染，且不良反應較多，易產(chǎn)生病原菌耐藥性，甚至會導致機體代謝紊亂，免疫力下降，從而加重炎癥，促使病情惡化[7-8]。

隨著臨床對于抗生素治療的研究和改進，降階梯治療方案是一種被提出的新型治療方法。降階梯治療方案使用過程中主要是強調用藥的早期性和及時性。抗生素降階梯治療分成兩個階段：第一階段(治療初期)即選用可殺滅革蘭陰性菌及陽性菌的廣譜抗生素，目的在于在3d內(nèi)迅速、有效地控制感染狀況，以防病情惡化，同時縮小抗生素使用靶向范圍，降低細菌耐藥，改善臨床癥狀，降低氣管插管發(fā)生率。第二階段(病情有效控制后)根據(jù)患者的感染病菌培養(yǎng)結果，改換為窄譜抗生素進行針對性治療，以減少不必要的抗生素使用，降低病菌耐藥性的發(fā)生風險，同時減少不合理用藥導致的各種不良反應，以提高治療效果。

本組研究結果顯示，采用降階梯治療后患者的臨床療效明顯提高，相關檢查指標和臨床指標均明顯改善，不良反應發(fā)生率和氣管插管發(fā)生率明顯降低，這也證實了抗生素降階梯治療重癥肺炎的有效性和安全性。

綜上所述，抗生素降階梯治療重癥肺炎療效顯著，安全性高，在臨床可進一步推廣和使用。