李昌娣，陳婷

江蘇省南京市江寧醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 211100

放射治療是以放射線照射癌組織，利用其生物學作用破壞和殺傷癌細胞，以促進癌灶縮小和消失，是臨床治療惡性腫瘤常用局部療法。數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約有70%的惡性腫瘤患者需要接受放射治療，部分可獲得根治效果。一直以來，放療在惡性腫瘤治療中始終占據(jù)重要地位，尤其在頭頸部、消化道等惡性腫瘤臨床治療中，特別是近年新輔助放療的使用與推廣，擴大了惡性腫瘤手術(shù)適應證，也有助于提高惡性腫瘤手術(shù)效果[1]。但是，放療亦會損傷正常組織，導致骨髓抑制、消化道癥狀、全身反應等多種并發(fā)癥，特別是會對皮膚黏膜造成炎癥性損害，導致紅斑、水腫、瘙癢、脫屑等癥，重者可引起組織壞死，導致潰瘍、瘢痕，甚至繼發(fā)癌變，因此，有效預防放療相關(guān)放射性皮膚損傷十分必要。胰島素生物學作用多樣，既往應用于壓瘡與糖尿病足創(chuàng)面防治中普遍收效理想[2-3]，亦有關(guān)于該品治療放射性皮炎的報道[4]，為該品用于預防放射性皮膚損傷提供了可行性依據(jù)。但目前，國內(nèi)尚未見胰島素濕敷預防頭頸部腫瘤放療相關(guān)性皮膚損傷的報道。文章現(xiàn)擇取2016年2月—2017年10月該院120例頭頸部腫瘤放療患者，分析探討胰島素與維生素B12混合液聯(lián)合濕敷預防放射性皮膚損傷的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院腫瘤科120例患者，隨機分為兩組。納入標準：病理組織學檢查確診頭頸部惡性腫瘤；行放射治療和（或）術(shù)前輔助新放療；身體狀況良好，KPS評分≥70分；神智清，精神可，依從配合。排除標準：既往放療史；85歲以上高齡老人；敏感性皮膚；照射野疤痕、損傷；合并嚴重糖尿病、營養(yǎng)不良及其他易于產(chǎn)生皮膚損傷的疾病；中途退出。 實驗組（62例）：男33 例，女 29 例；平均年齡（61.8±13.2）歲；喉癌 19 例，口腔癌16例，甲狀腺癌12例，鼻癌10例，其他5例；病理分期I期20例，II期28例，III期14例；術(shù)前輔助新放療25例，術(shù)后放療37例；平均放療次數(shù)（25.7±1.6）次；照射平均總劑量（61.7±2.2）Gy。 對照組（58 例）：男 30 例，女 28 例，平均（61.5±11.7）歲；喉癌17例，口腔癌17例，甲狀腺癌11例，鼻癌10例，其他3例；病理分期I期17例，II期30例，III期11例；術(shù)前輔助新放療22例，術(shù)后放療36例；平均放療次數(shù)（25.6±1.8）次；照射平均總劑量（61.5±2.4）Gy。 兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲倫理委員會批準，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 放療開展前，予以患者健康宣教，告知放療必要性及可能出現(xiàn)的不良反應，耐心做好解釋工作，以獲得理解和接受，提供依從性；予以心理干預和指導，消除患者緊張感，提高依從性；囑患者日常保持皮膚潔凈、衛(wèi)生、干燥，減少摩擦；照射野定期溫清水清潔，柔軟毛巾蘸干，注意力度輕柔，不要用粗毛巾擦洗，禁用肥皂或涂抹碘酒、乙醇及其他刺激性油膏，不粘貼膠布；做好照射野保溫工作，減少冷熱刺激，夏日外出打傘，預防紫外線照射；指導患者低纖維飲食；指導患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌辛辣刺激，避免增加皮膚敏感性；照射野出現(xiàn)瘙癢時，指導患者利用溫熱毛巾或輕輕拍打止癢，禁止抓撓；妥善修剪指甲，避免夜間睡眠時無意搔抓損傷皮膚；囑患者上機前摘除金屬飾品，防止增加輻射吸收，加重皮損可能；放療期間密切觀察患者皮膚，特別是褶皺處，有無紅斑、水腫、干燥、脫皮等癥，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理，避免皮膚反應延誤放療時機。

1.2.2 對照組護理 該組常規(guī)護理基礎(chǔ)上，予以患者維生素B12照射野濕敷，具體方法：每次放療前，取維生素 B12注射液（H37020727）20 mg，加生理鹽水200 mL，充分混勻，無菌紗布浸潤，濕敷于放射靶區(qū)皮膚，30 min/次。濕敷完成后，予以備皮，常規(guī)放射治療。

1.2.3 實驗組護理 該組常規(guī)護理基礎(chǔ)上，予以患者胰島素聯(lián)合維生素B12混合液照射野濕敷，患者維生素B12的使用與對照組一致，在此基礎(chǔ)上，加入混合重組人胰島素注射液 （S20030004）10單位制成混合液，無菌紗布浸潤，濕敷于放射靶區(qū)皮膚，30 min/次，后常規(guī)放療，同對照組。

1.3 觀察指標與評價標準

比較觀察兩組放射性皮膚損傷發(fā)生情況，統(tǒng)計發(fā)生率，記錄皮損發(fā)生時間（從放療第1天起算）與嚴重程度，評價護理干預效果。放射性皮膚損傷評價參照美國放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標準[5]：未出現(xiàn)皮損癥狀，放療后皮膚較前無變化——0級；輕度皮損，表現(xiàn)為點片狀濾泡樣暗紅色斑、干性脫皮、出汗減少、毛發(fā)脫落——I級；中度皮損，表現(xiàn)為片狀濕性脫皮、鮮色紅斑，有觸痛感，或伴輕中度水腫——II級；重度，表現(xiàn)為融合性濕性脫皮，有明顯疼痛，或伴凹陷性水腫——III級；極重度，皮損處出血、潰瘍、壞死——IV級。其中，I級為干性皮損，II級及以上為濕性皮損。

1.4 統(tǒng)計方法

以SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 皮損發(fā)生率

化療期間，實驗組共計41例患者發(fā)生放射性皮膚損傷，發(fā)生率66.13%，其中絕大多數(shù)為I級干性皮損，未見III級及以上嚴重皮損，對照組共計47例患者發(fā)生放射性皮膚損傷，發(fā)生率81.03%，其中2例III級嚴重皮損，II級皮損患者數(shù)也明顯多于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 皮損發(fā)生時間

實驗組放療第1周無皮損發(fā)生，皮損集中發(fā)生于化療第3周及以后，其中以第4周構(gòu)成比最高，對照組皮損發(fā)生時間以第3周構(gòu)成比最高，第1～3周皮損患者發(fā)生數(shù)均明顯多于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。實驗組平均皮損發(fā)生時間為放療后（24.7±8.3）d，對照組平均皮損發(fā)生時間為放療后（17.6±10.9）d， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （t=6.533，P＜0.05）。

表1 兩組放療期間放射性皮膚損傷發(fā)生率及嚴重情況統(tǒng)計比較[n(%)]

表2 兩組皮損發(fā)生時間比較[n(%)]

3 討論

放射性皮膚損傷是惡性腫瘤患者放療常見并發(fā)癥。國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，超過80%的放療患者會出現(xiàn)不同程度的皮損癥狀，其中有約1/3為濕性脫皮，感染風險高，會引起諸多問題，也是導致化療中止的重要原因。因此，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采取有效措施盡量降低放射性皮損發(fā)生或減輕損傷成為臨床護理研究熱點。

研究發(fā)現(xiàn)，放射線會直接造成細胞損傷，引起廣泛纖維化，導致微血管閉塞壞死，是導致局部放射性皮損的重要原因。維生素B12是機體糖與脂肪等物質(zhì)代謝的必要輔酶，能夠通過參與核細胞合成，激活并加強上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞修復功能[6]。通過放射靶區(qū)濕敷，吸收與滲透作用下，照射野皮膚能夠充分吸收藥液，進而達到營養(yǎng)皮膚及皮下組織，提高皮膚輻射損傷耐受的效果。目前，已有諸多文獻證實維生素B12濕敷是預防放射性皮膚損傷的有效手段。

胰島素是有即到細胞分泌的激素，在機體代謝中扮演重要角色?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，該物質(zhì)具有促成纖維細胞增殖與合成膠原的功能，作用與成纖維細胞生長因子相似，可以加快肉芽組織增生與上皮化，這也成為胰島素強化皮膚保護、預防皮膚損傷的重要理論依據(jù)。目前，臨床已有研究證實，胰島素在治療壓瘡、糖尿病足及放射性皮炎方面具有療效，但未見其聯(lián)合維生素B12預防放射性皮膚損傷的報道[7]。該研究以胰島素聯(lián)合維生素B12制成混合液濕敷放療靶區(qū)，患者皮膚損傷發(fā)生率（66.13%）顯著低于單純維生素B12濕敷（81.03%），皮膚損傷患者皮損嚴重程度輕，皮損發(fā)生時間也明顯延后，肯定了兩者聯(lián)合使用預防放射性皮膚損傷的臨床效果與優(yōu)勢。這與劉艷[8]等人的研究結(jié)果中，治療組采取胰島素聯(lián)合維生素B12制成混合液濕敷，其皮膚損傷發(fā)生率64.25%顯著優(yōu)于對照組的結(jié)果一致。

綜上所述，胰島素混懸液濕敷可有效減少放射性皮膚損傷，延遲損傷發(fā)生時間，減輕損傷嚴重程度，對保證患者治療安全、提高生存質(zhì)量具有積極作用，值得臨床推廣。不過，目前臨床尚不完全明確胰島素預防放射性皮膚損傷的作用機制及其與維生素B12聯(lián)合使用的協(xié)同機制，有待擴展病例作深入研究，以進一步論證該文結(jié)論，為放射性皮膚損傷臨床有效預防提供有價值的參考。