俸家偉

云南省臨滄市人民醫(yī)院，云南臨滄 677000

膽瘺是肝膽外科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，患者膽汁通過非常規(guī)路徑流出膽管，患者如未經(jīng)有效治療，極易造成其發(fā)生膽汁性腹水問題，對患者生命安全造成嚴重危害[1]。臨床中膽部及周圍臟器手術(shù)均能夠誘發(fā)膽瘺癥狀，該研究選擇2015年12月—2018年12月于該院肝膽外科手術(shù)的患者420例，對肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺發(fā)生原因予以探究，并分析其臨床防治策略。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院肝膽外科手術(shù)的患者420例，術(shù)后并發(fā)膽瘺的患者60例，其中男性肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽漏患者34例，女性患者26例。最小年齡24周歲，最大年齡 84周歲，中位年齡（63.87±10.66）周歲。有肝部術(shù)后并發(fā)膽瘺11例、膽部術(shù)后并發(fā)膽瘺49例。納入標準：①肝膽外科手術(shù)時間≤5 d；②患者及其家屬了解該研究，自愿參與；③膽汁引流量≥100 mL/d。排除標準：①認知能力異常；②術(shù)前伴有腹膜炎癥狀；③精神類疾病[2]。該研究內(nèi)容經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

全部患者在術(shù)后3 d引流管仍可見膽汁或含膽汁的混合液流出，經(jīng)由B超或CT檢查可見其腹腔內(nèi)存在積液，部分患者伴有上腹疼痛、發(fā)熱等征象。上述患者予以營養(yǎng)支持，并通過抗感染治療保障予行消炎[3]。針對仍未拔管的患者，需每日對其引流情況加以觀察，充分有效地引出患者膽汁，加強其營養(yǎng)。針對已經(jīng)拔管的患者，伴有嚴重的中毒或腹膜炎體征，需再次實施手術(shù)方式放置引流管，通過負壓引流方式予以治療；如因膽管殘端夾閉不全所致的膽瘺問題，需再次手術(shù)后予以夾閉，常規(guī)放置T管[4]。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用%表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝部及膽部手術(shù)后并發(fā)膽瘺發(fā)生情況比較

對比肝部及膽部手術(shù)后并發(fā)膽瘺發(fā)生情況，見表1，肝部及膽部手術(shù)后并發(fā)膽瘺發(fā)生率 （13.09%、14.58%）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 肝部及膽部手術(shù)后并發(fā)膽瘺發(fā)生情況比較

2.2 肝部及膽部手術(shù)后膽瘺發(fā)生原因情況

肝部及膽部手術(shù)后膽瘺發(fā)生原因情況見表2，包括膽管扎線脫落、體質(zhì)過差、T管位置或縫合不當、炎性水腫、鈦夾夾閉不全，其中，膽管扎線脫落、體質(zhì)過差比例較高，分別占比為41.67%、30.00%。

2.3 肝部及膽部手術(shù)后膽瘺治療情況

全部60例肝部及膽部手術(shù)后膽瘺患者均行妥善治療，其中，行負壓引流治療的患者32例，治療時間為 （9.67±0.76）d；手術(shù)引流患者20例，治療時間為（12.73±1.19）d；8 例患者攜管出院， 治療時間為（22.58±5.24）d。全部肝部及膽部手術(shù)后膽瘺患者均已治愈，治愈率為100.00%，中位治療時間為（18.39±3.18）d。

表2 肝部及膽部手術(shù)后膽瘺發(fā)生原因情況比較

3 討論

膽瘺作為外科肝膽手術(shù)常見并發(fā)癥之一，其臨床發(fā)病率在1.20%～2.70%之間，臨床中患者手術(shù)3～5 d發(fā)生膽瘺癥狀，一般多表現(xiàn)為上腹疼痛、發(fā)熱、引流管可見膽汁樣液體、小便深黃色等癥狀，可在膽道、膽囊、胃部、肝部等手術(shù)期間發(fā)生[5]。膽瘺早期診斷及治療十分重要，是保障患者臨床治療效果的重要方式。對此，該研究對膽瘺發(fā)生原因予以分析，具體發(fā)生原因包括：①解剖因素所致的肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺，膽囊三角解剖因素發(fā)生變異，包括右側(cè)副肝管、膽囊管與肝外膽管異常等原因，尤其針對部分結(jié)石患者，受到結(jié)石嵌頓的影響，發(fā)生膽囊三角變異的可能性更高，同時也增加了患者發(fā)生膽瘺的可能性。另外，肝動脈與門靜脈受到多種原因所致的走形分支異常問題造成術(shù)中辨認不清，進而導致其術(shù)中出血現(xiàn)象，極易引發(fā)術(shù)中膽管損傷，是導致臨床肝膽外科手術(shù)合并膽瘺為主要原因[6]。②病理因素所致的肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺，病理因素也是造成術(shù)后膽瘺的原因之一，患者發(fā)生膽管炎、膽囊炎、Mirizzi綜合征等因素影響，患者膽囊、膽管及周圍組織出現(xiàn)水腫、炎性病變及內(nèi)瘺等因素，造成其肝膽三角解剖關(guān)系發(fā)生異常，不僅增加了患者肝膽手術(shù)難度，同時也提高了術(shù)后發(fā)生膽瘺的可能性。同時，部分合并十二指腸潰瘍疾病的患者，其膽囊三角發(fā)生炎性粘連問題，也會造成其解剖位置變異，進而縮短了患者膽管距離，造成了單管損傷或門靜脈損傷，均會威脅患者的生命安全。③操作因素所致的肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺，手術(shù)操作期間，其經(jīng)驗及態(tài)度是保障手術(shù)成功的重要因素之一，操作原因也是造成膽瘺的主要原因，一般而言，麻醉、術(shù)區(qū)暴露、照明等因素均會影響其手術(shù)操作，加之術(shù)中醫(yī)護配合的影響，造成手術(shù)后膽管膽囊損傷的發(fā)生率升高。另外，現(xiàn)階段多種肝膽手術(shù)均通過腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)形式開展手術(shù)，此類手術(shù)操作也是發(fā)生肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺的潛在風險因素之一，尤其針對部分手術(shù)經(jīng)驗較少的患者，在腔鏡下開展各項手術(shù)，其視野清晰度欠佳背景下，導致手術(shù)發(fā)生不良事件或意外損傷的問題[7]。同時，因情境下手術(shù)醫(yī)師只能通過器械完成手術(shù)，缺乏感官交互作用，進而影響了手術(shù)發(fā)揮效果。除此之外，腔鏡下肝膽外科手術(shù)中光源與鏡頭均為自上而下的狀態(tài)，當牽引膽囊操作中，其膽囊頸部對鏡頭與光源產(chǎn)生遮擋，繼而造成其膽囊管與膽總管角度降低，因而造成其結(jié)扎錯誤問題，尤其針對部分膽囊管形態(tài)異常、膽總管與膽囊管并行的患者中，導致結(jié)扎失誤的可能性升高。在手術(shù)期間，腔鏡下實施電凝止血，導致肝內(nèi)膽管發(fā)生熱力損傷的幾率較高，是造成肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺的原因之一。該研究針對肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺發(fā)生情況進行分析和總結(jié)，其結(jié)果顯示，肝部及膽部手術(shù)后并發(fā)膽瘺發(fā)生率未見明顯差異，肝部及膽部手術(shù)后膽瘺發(fā)生原因包括膽管扎線脫落、體質(zhì)過差、T管位置或縫合不當、炎性水腫、鈦夾夾閉不全，其中，膽管扎線脫落、體質(zhì)過差比例較高，分別占比為41.67%、30.00%。肝部及膽部手術(shù)后膽瘺治療：行負壓引流治療的患者32例，治療時間為 （9.67±0.76）d；手術(shù)引流患者20例，治療時間為（12.73±1.19）d；8 例患者攜管出院，治療時間為（22.58±5.24）d。全部肝部及膽部手術(shù)后膽瘺患者均已治愈，治愈率為100.00%，中位治療時間為（18.39±3.18）d。膽瘺診斷方面可通過如下征象予以判斷：①術(shù)中可見十二指腸韌帶黃染，疑惑應用紗布清潔膽管后可見黃染問題；②肝膽外科手術(shù)后發(fā)生阻塞性黃疸；③手術(shù)3 d后仍發(fā)生反復性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等癥狀；④膽囊切除術(shù)患者術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生黃疸，亦或患者引流管中發(fā)生大量膽汁流出；⑤術(shù)后患者反復發(fā)生膽道感染癥狀，且部分患者伴有膽汁性肝硬化等癥狀。在發(fā)生上述征象后，應考慮存在膽道損傷、膽瘺癥狀。臨床診斷方面可通過血清堿性磷酸酶予以檢查，結(jié)合血清膽紅素檢查，可對其膽瘺癥狀加以判斷。同時，針可通過術(shù)后B超、CT檢查等無創(chuàng)性方式予以診斷，對于部分癥狀不明顯的患者，可通過內(nèi)鏡胰膽管造影、磁共振膽胰管造影、T形管膽道造影等明確其結(jié)果。

該研究通過對肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺發(fā)生原因進行分析，并檢索相關(guān)文獻予以理論支持，總結(jié)膽瘺防止措施如下：①肝外膽管損傷防治對策，肝膽外科手術(shù)視野完整度及清晰度十分重要，手術(shù)期間需始終保持其術(shù)野的完整性，手術(shù)前必須針對其膽囊、三管一壺腹及其周圍組織的解剖學關(guān)系予以明確。尤其針對部分存在組織粘連、肥胖等患者，需明確其解剖關(guān)系，對其漿膜層觀察肝外膽管走行情況，通過膽囊壺腹邊緣將其漿膜層切開，從而避免對肝外膽管造成損傷。②副肝管損傷防治對策，因副肝管回合位置較低，因此發(fā)生損傷的可能性較高，在手術(shù)期間需針對較細的副肝管予以辨別和明確，防止發(fā)生副肝管撕裂傷。如患者已經(jīng)發(fā)生副肝管損傷，如漏液量較少，無需治療僅通過引流可有效自愈；如損傷較大，造成其漏液量較多，需通過鈦夾實施夾閉治療。③膽囊管殘端漏液防治對策，受到夾閉不全、鈦夾脫落等因素的影響，極易發(fā)生膽囊殘端漏液問題。對此，手術(shù)中需針對膽囊管鈦夾夾閉情況予以全面觀察，并針對其鈦夾穩(wěn)定性予以評估，進而避免發(fā)生鈦夾夾閉不全問題。孫曉偉等[8]研究顯示，肝部及膽部手術(shù)后膽瘺治愈率為98.00%（49/50），平均住院時間（18.7±3.5） d。 上述研究結(jié)果與該研究具有一致性，該研究顯示，肝部及膽部手術(shù)后膽瘺患者均已治愈，治愈率為100.00%，中位治療時間為（18.39±3.18）d。

綜上所述，導致肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺的發(fā)生因素較多，通過對其實施有效放置措施能夠降低臨床膽瘺發(fā)生率，避免醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生可能性，保障患者生命安全。