喬 峰,強文娟,高 東,徐長青

1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(榆林 719000)；2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科 (榆林 719000)；3.咸陽職業(yè)技術學院科研處 (咸陽 712000)

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis，UC)具有反復發(fā)作的特點，屬于炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)[1-2]。相關研究認為遺傳、免疫、精神心理和環(huán)境等因素為在該病發(fā)病中具有重要作用[3-4]。針灸通過調(diào)整或增強機體免疫機能達到“扶正祛邪”的效應[5-6]；劉河間《原病式》指出[7]：“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成”，可將UC歸為中醫(yī)的濕熱病。研究證實[8]，葛根芩連湯能夠改善UC大鼠結腸黏膜超微結構，增加機體氧化及下調(diào)炎性因子IL-18、IL-4表達水平，從而達到治療目的。本研究觀察在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上給予經(jīng)方葛根芩連湯配合針灸治療UC的臨床療效及對血清炎性因子影響，為中西藥結合治療提供可靠的依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 采用前瞻性隨機分組試驗將2016年1月至2018年6月就診于榆林市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科住院確診的UC患者120例，隨機分為觀察組和對照組各60例，治療過程中觀察組脫落3例，對照組脫落5例，最終完成觀察組57例，男33例，女24例；平均年齡(38.52±4.19)歲；平均病程(3.27±1.08)年；病情程度方面輕度26例，中度31例；病變部位方面直腸23例，乙狀結腸19例，其它部位15例。對照組55例，男31例，女24例；平均年齡(39.08±4.21)歲；平均病程(3.21±0.12)年；病情程度方面輕度27例，中度28例；病變部位方面直腸21例，乙狀結腸20例，其它部位14例。所有研究對象經(jīng)榆林市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準并自愿簽署知情同意書，兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》[9]制定；中醫(yī)辨證標準參照《潰瘍性結腸炎中西醫(yī)結合診療共識意見(2017)》[10]中寒熱錯雜、濕熱瘀阻證。

納入標準：①符合中醫(yī)寒熱錯雜、濕熱瘀阻證和西醫(yī)診斷標準；②病情屬于輕中度UC[11]；③試驗前腸鏡檢查確診；④自愿參加并簽署知情同意書者。

排除標準：①合并嚴重并發(fā)癥結腸癌、腸穿孔、大出血及肛門疾病者；②合并嚴重心腦血管及肝腎功能嚴重障礙者；③妊娠或哺乳期婦女；④嚴重精神障礙者；⑤對中藥、針灸過敏者；⑥近3個月內(nèi)服用其他方案治療者。

剔除與脫落標準：①治療過程中不能繼續(xù)接受原有方案治療者；②患者依從性低不接受隨訪、不能完全配合制定方案進行治療，中途自行退出。

2 治療方法

2 .1 對照組：給予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊配合美沙拉嗪腸溶片，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊(250 mg/粒，國藥準字YBS00342003)250 mg/粒，3次/d；美沙拉嗪腸溶片(0.25 g/粒，國藥準字H19980148)，1 g/d，4次/d，3個月為1療程。

2 .2 觀察組：患者給予經(jīng)方葛根芩連湯配合針刺序貫療法治療。葛根芩連湯由葛根30 g，干姜、白頭翁各15 g，黃柏、秦皮、炙甘草各10 g，黃芩、黃連各8 g等組成，所有中藥飲片由榆林市中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)一購買，并煎煮成150 ml袋裝中藥湯劑，每次1袋，3次/d，分早中晚溫服。

針灸序貫療法具體操作如下?；顒悠谌⊙ǎ禾鞓小⑸暇尢?、曲池；操作：患者仰臥位，常規(guī)消毒，針具(華成牌一次性針灸針，0.25×40 mm～50 mm，批號SD14A0606)。天樞穴和曲池穴直刺1～1.5寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法操作30 s；上巨虛直刺1～2寸得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法操作30 s；留針30 min，1d1次，患者治療6 d，休息1 d，兩周為1個療程。

緩解期取穴：脾俞、足三里、關元。操作：患者仰臥位，常規(guī)消毒，針具(華成牌一次性針灸針，0.25×40 mm～50 mm，批號SD14A0606)。脾俞、足三里、關元直刺1～1.5寸，得氣后提插瀉法行針，重提輕插，先深后淺，以上提為主30 s；留針30 min，1次/d，治療6 d，休息1 d，2周為1個療程?；顒悠谝话阒委?～2周，待病情緩解并維持治療1周后開始第2階段緩解期治療，3月為1療程。

3 觀察指標

3.1 中醫(yī)癥候評分:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]制定，治療前后對主要癥狀腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重進行評分，每一個嚴重程度分為4級，無(0分)，輕度(2分)，中度(4分)，重度(6分)，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。

3.2 生活質(zhì)量:采用炎癥性腸病質(zhì)量問卷(Inflammatony bowel disease questionnare，IBDQ)[13]對腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力4個方面進行評分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

3.3 腸鏡評分：根據(jù)Rachmilewitz內(nèi)鏡評分標準對治療前后腸鏡下結腸病變活動性進行評分[14]。①顆粒感：0分，無；2分，有；②血管分布：正常0分、模糊1分、消失2分；③黏膜易損：無0分、輕度增加1分、明顯增加4分；④黏膜損害：無0分、輕度2分、明顯4分。

3.4 黏膜病變療效評定標準：參照改良的Baron標準[15]。①0分：正常黏膜或輕度紅斑；②1分：黏膜粗糙、水腫，血管紋理紊亂；③2分：黏膜接觸性出血，糜爛；③3分：黏膜自發(fā)性出血；④4分：黏膜可見大小不等的潰瘍。

3.5 治療前后TNF-α、IL-8含量變化：所有患者均空腹采取3～5 ml全血，2000 rpm離心10 min分離血清，-25℃保存，采用雙抗體夾心ABC-ELISA法(試劑盒采用北京綁定生物技術有限公司)檢測治療前后白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量變化，檢測步驟依照ELISA試劑盒說明書進行操作。

結 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較 見表1。兩組患者治療后腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重均較治療前改善(P<0.05)；且治療后觀察組腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重均低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 見表2。兩組患者治療后腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力均較治療前改善(P<0.05)；且治療后觀察組腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力均高于對照組(P<0.05) 。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05

3 兩組患者治療前后黏膜病變分級比較 見表3。兩組患者治療后黏膜病變分級與治療前比較均具有差異(P<0.05)；治療后觀察組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.426，P=0.041) 。

表3 兩組患者治療前后黏膜病變分級比較(例)

4 兩組患者治療前后血清IL-8、TNF-α表達比較 見表4。兩組患者治療后血清IL-8、TNF-α水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后觀察組在IL-8、TNF-α表達方面均低于對照組。

表4 兩組患者治療前后血清IL-8、

注：與同組治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05

5 兩組患者治療前后結腸鏡下病變活動評分 見表5。兩組患者治療前結腸鏡下病變活動水平無顯著性差異(t=0.584，P=0.608)；治療后觀察組結腸鏡下病變活動水平低于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后結腸鏡下評分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05

討 論

由于免疫功能障礙激活非特異性炎癥細胞，刺激而使促炎性細胞因子IL-8、TNF-α在活動期UC患者血清及腸黏膜細胞中保持高表達水平。因此，IL-8、TNF-α的表達水平可作為UC疾病輕重程度的客觀評價指標[17]。祖國醫(yī)學對UC的治療具有其獨特的優(yōu)勢，大多從“濕熱”、“瘀血”病理因素著手，治療效尚可，但對于臨床中較為常見的反復發(fā)作性UC，經(jīng)方葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論》，為治身熱下痢之代表方，主要病機為傷寒表邪未解，下陷陽明而成熱痢，故治宜清里解表，與UC患者的中醫(yī)學病因?qū)ΠY，并獲得滿意療效。方用葛根，既能清熱解表，又能升發(fā)脾胃清陽之氣而治下??；黃芩、黃連性寒清胃腸之熱，味苦燥腸胃之濕；甘草甘緩和中，協(xié)調(diào)諸藥，表解里和，身熱下痢可除。本方又以清里熱為主，故對于熱痢、熱瀉，不論有無表證，皆可用之。

本研究中急性期取“天樞”、“上巨虛”與“曲池”合用，天樞為大腸之募穴，且為升清降濁之樞紐；上巨虛乃大腸經(jīng)之下合穴，可疏通大腸經(jīng)氣，取“合治內(nèi)府”之義;曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，用于治療與腸道相關的疾病。三穴合用有通腸腑、行氣血的功效。緩解期針刺脾俞、足三里、關元，其中足三里為胃之下合穴，“肚腹三里留”足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，關元為小腸之募穴，既可調(diào)理臟腑氣機，又可扶正培元。脾俞與脾相應，可健脾利濕、益氣統(tǒng)血，調(diào)理腸腑氣機。

本研究中，采用電子結腸鏡檢查手段對患者的結腸黏膜治療前后變化進行直觀記錄，同時對患者治療前后空腹血清采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測外周血TNF-α、IL-8表達水平的變化。研究結果表明，經(jīng)方葛根芩連湯配合針刺療法能改善UC 患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，促進黏膜的修復，其作用機制可能與降低炎性反應的表達有關。