牛永強(qiáng)，邢俸郡

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林 719000)

跖筋膜炎是骨科門診常見疾病,多為40 歲以上女性多見，約為男性患者的3倍[1],常見原因包括長(zhǎng)期行走、長(zhǎng)期站立、過(guò)度肥胖、足部畸形、劇烈活動(dòng)等[2],患者主要表現(xiàn)為足跟底疼痛，這是一種慢性勞損性無(wú)菌性炎癥[3-4]。目前,針對(duì)跖筋膜炎的治療，大約有10%的患者經(jīng)保守治療無(wú)效而需要選擇手術(shù)治療[5]。跖筋膜炎屬于中醫(yī)的“筋傷”、“痹病”范疇，中醫(yī)認(rèn)為：“肝在體合筋,腎在體合骨”,“足少陰腎經(jīng)起于小趾,出于然谷，循內(nèi)踝之后，別入跟中”；人至中年，肝腎虧虛，引起“不濡則痛”；機(jī)體自身肝腎虧虛，氣血不足，外邪趁虛而入，而導(dǎo)致寒凝氣滯、氣血不暢，故“不通則痛”[6]。本研究觀察射頻技術(shù)結(jié)合活血止痛湯治療跖筋膜炎的臨床療效，通過(guò)觀察患者治療前后的臨床表現(xiàn)，為跖筋膜炎的臨床治療提供一條新的途徑。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2017年6月榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診及住院的臨床明確診斷跖筋膜炎的患者52例，使用完全隨機(jī)對(duì)照的方法分成兩組：治療組(雙極射頻聯(lián)合活血止痛湯浴足) 和對(duì)照組(雙極射頻聯(lián)合溫水浴足)，每組26例。治療組女20例，男6例；年齡58～70歲，平均年齡54.5歲；病程1月～16月，平均8.5月。對(duì)照組女22例，男4例；年齡56～68歲，平均年齡54歲；病程1～15月，平均8個(gè)月。根據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，跖筋膜炎的發(fā)病女性人數(shù)較男性人數(shù)明顯差異，年齡分布見于60～69歲，病程在1～15月，患者在年齡及病程方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《疼痛診斷治療學(xué)》中跖筋膜炎制定。起床后行走或長(zhǎng)時(shí)間站立或行走時(shí),跟骨下方疼痛,行走一段時(shí)間后可緩解，疼痛感可沿跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)擴(kuò)展至前足底部,查體:跟骨結(jié)節(jié)的跖筋膜附著處偏內(nèi)側(cè)壓痛陽(yáng)性,跟骨側(cè)位X線片:骨質(zhì)可無(wú)明顯異常,部分患者可見跟骨結(jié)節(jié)骨刺形成。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證型參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年頒發(fā)的《中醫(yī)診療規(guī)范》中肝腎虧虛證：骨節(jié)疼痛、腫脹、時(shí)輕時(shí)重、屈伸不利、腰膝軟痛、筋肉瘦削、形寒肢冷或骨蒸勞熱。舌淡，或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白或白膩，脈沉細(xì)或沉細(xì)澀無(wú)力。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②患者均為接受過(guò)不少于3個(gè)月的藥物治療、理療、局部封閉或應(yīng)用足跟墊等輔具無(wú)效者。③簽訂知情同意書，成為研究對(duì)象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②妊娠或哺乳期婦女；③對(duì)中藥過(guò)敏或超敏體質(zhì)的患者；④排除強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、陳舊骨折或骨關(guān)節(jié)炎的患者；⑤跟骨周圍有金屬內(nèi)置物的患者；⑥嚴(yán)重心、肺、腦疾病等嚴(yán)重影響生命及精神病不能配合治療的患者；⑦患有糖尿病、皮膚病、末梢血運(yùn)不良的患者。

剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；②不能按照療程規(guī)定完成相關(guān)任務(wù)或要求放棄者；③治療期間服用其他相關(guān)藥物者；④治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者如嚴(yán)重過(guò)敏、傷口感染者；⑤無(wú)法判定療效或資料不全者。

2 治療方法

2.1 治療組：采用雙極射頻聯(lián)合活血止痛湯浴足?；颊呷⊙雠P位，患足跟部疊高，根據(jù)患者足底局部疼痛部位及解剖位置，標(biāo)記2～3個(gè)明確痛點(diǎn)。對(duì)術(shù)區(qū)及周圍20 cm范圍內(nèi)進(jìn)行徹底消毒，鋪無(wú)菌巾，取利多卡因注射液(0.1 g∶5 ml)2 ml加入0.9%氯化鈉3 ml做局部浸潤(rùn)麻醉后，取射頻針頭選擇痛點(diǎn)垂直進(jìn)針，達(dá)到疼痛部位后通過(guò)電阻抗及高頻電流，低頻電流分別測(cè)出組織的結(jié)構(gòu)，并測(cè)定針頭與神經(jīng)的遠(yuǎn)近，遠(yuǎn)離神經(jīng)，位于跖筋膜中央束的近端開始橫向剝離，直至跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣骨膜處，在骨膜的跖腱膜附著點(diǎn)處松解局部攣縮組織；然后調(diào)節(jié)頻率參數(shù)，頻率為20 Hz,電壓為110 mV進(jìn)行電刺激，先給予60℃射頻消融180 s，重復(fù)給予2～3次，再給予70℃射頻消融180 s，重復(fù)給予2～3次，手術(shù)操作結(jié)束，局部加壓包扎。

手術(shù)后2 d內(nèi)保持傷口干燥清潔，預(yù)防感染。術(shù)后第3天起再用自制活血止痛湯外洗患足，活血止痛湯組成：丹參、骨碎補(bǔ)、威靈仙各30 g，當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、透骨草各20 g，伸筋草、水蛭各15 g，牛膝10 g。每天中藥浴足早晚各一次，每次時(shí)間不少于20 min，持續(xù)5 d，1周為1個(gè)療程，共計(jì)觀察兩個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組：采用雙極射頻聯(lián)合溫水浴足。手術(shù)方法同治療組。手術(shù)后2 d內(nèi)保持傷口干燥清潔，避免感染。術(shù)后第3天起再用溫水浴足，每天浴足早晚各一次，每次時(shí)間不少于20 min，持續(xù)5 d，1周為1個(gè)療程，共計(jì)觀察兩個(gè)療程。

所有患者的治療期間均需要停止服用相關(guān)藥物或相關(guān)治療，如發(fā)生中藥洗劑輕度過(guò)敏者，可在治療期間口服抗過(guò)敏藥物，如過(guò)敏持續(xù)加重或傷口感染者則需退出治療，行進(jìn)一步處理。

3 觀察指標(biāo) 分別于治療后兩周與4周紀(jì)錄患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分) 。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:足跟部疼痛癥狀完全消失,局部無(wú)明顯壓痛,行走自如,無(wú)任何不適感,VAS評(píng)分0～2分； 顯效:足跟部疼痛癥狀基本消失,但局部按壓輕微疼痛,行走自如,經(jīng)長(zhǎng)距離行走或劇烈活動(dòng)后稍有不適感，VAS評(píng)分3～5分； 有效:足跟疼痛減輕,局部按壓疼痛減輕,行走略有不適感，VAS評(píng)分6～8分；無(wú)效:癥狀及體征均無(wú)改善，VAS評(píng)分>8分。

結(jié) 果

本研究分別觀察各組治療后2周、4周的治療效果，采用患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)進(jìn)行療效判斷，治療組平均VAS評(píng)分由治療前的8.5分改善至3.5分，對(duì)照組平均VAS評(píng)分由治療前的8.6分改善至3.6分，兩組間無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組患者療效在治療后2周有效率無(wú)明顯差異。治療4周后，治療組平均VAS評(píng)分由治療前的8.5分改善至1.6分，對(duì)照組平均VAS評(píng)分由治療前的8.6分改善至3.4分，使用自制活血止痛湯組療效優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療兩周后療效比較[例(%)]

表2 兩組治療四周后療效比較[例(%)]

經(jīng)療效觀察后發(fā)現(xiàn)兩組在2周時(shí)療效無(wú)明顯差異，提示各組同時(shí)使用雙極射頻治療跖筋膜炎時(shí)療效無(wú)明顯差異。4周時(shí)治療組的有效率明顯高于對(duì)照組，提示活血止痛湯在治療跖筋膜炎的后期具有明顯的優(yōu)勢(shì)，療效確切。結(jié)合療效評(píng)分，發(fā)現(xiàn)雙極射頻聯(lián)合自制活血止痛湯浴足在緩解跖筋膜炎引起的足跟疼痛，改善生活治療方面效果明顯。

討 論

跖筋膜炎是臨床常見的一種疾病，以往研究證明該病在中老年女性中發(fā)病率呈高發(fā)趨勢(shì)，這主要原因可能與女性絕經(jīng)期過(guò)后體內(nèi)性激素水平波動(dòng)相關(guān)[7]。人過(guò)六十，身體各項(xiàng)機(jī)能隨之退變，筋肉不能飽滿,骨不強(qiáng)健,筋不飽滿，所以引起“不濡則痛”；機(jī)體自身局部慢性勞損、肝腎虧虛，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕等外邪趁虛而入而導(dǎo)致氣血淤滯引發(fā)疼痛，氣血運(yùn)行不暢,故“不痛則痛”[6]。所以該病應(yīng)以肝腎不足為本,外邪侵襲為標(biāo)，證屬本虛標(biāo)實(shí),故治法以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、益氣活血、通絡(luò)除痹為主,標(biāo)本同治,體現(xiàn)了整體觀與局部病變的結(jié)合,達(dá)到通則不痛[8]、榮則不痛的目的[9]。我們使用活血止痛湯對(duì)患足進(jìn)行浴足，方中丹參具有活血化淤、通絡(luò)止痛兼有養(yǎng)血的功效，威靈仙能祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛，性猛善走，通行十二經(jīng)絡(luò)，為治風(fēng)濕除痹痛的要藥，骨碎補(bǔ)有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨的功能，同時(shí)骨碎補(bǔ)又能活血散瘀、消腫止痛，為骨傷科治療之要藥，三藥形成“角藥”，共為君藥。當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂具有補(bǔ)血、補(bǔ)腎健骨的作用，伸筋草入肝經(jīng)善通經(jīng)絡(luò)，為治風(fēng)之要藥，三者共為臣藥。透骨草能舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)，水蛭破血通經(jīng)，逐瘀散結(jié)，咸苦入血，破血逐瘀力強(qiáng)，善治陳年舊血之淤血，為佐藥。牛膝為引經(jīng)藥，能引藥下行直達(dá)足底，為使藥。這些藥物相互作用,借助熱力洗敷患足有利于改善足部皮膚通透性,改善足部血液循環(huán),起到補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、通行氣血、消腫止痛等作用。

雙極射頻技術(shù)是一種依靠高頻脈沖,產(chǎn)生熱效應(yīng)而選擇性凝固膠原蛋白，減小神經(jīng)刺激，達(dá)到止痛的作用[10]。同時(shí)利用觸覺(jué)和痛覺(jué)神經(jīng)纖維對(duì)溫度敏感度的不同，達(dá)到阻斷痛覺(jué)而保留觸覺(jué)的目的[11]。國(guó)內(nèi)史棟梁[12]、李淑媛[13]、胡光瑞[14]等使用射頻技術(shù)治療各類疼痛疾病取得了良好的療效，具有準(zhǔn)確性高、療效好、微創(chuàng)、低復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[15]，所以治療后的恢復(fù)也比普通手術(shù)后快，療效維持時(shí)間長(zhǎng)，可重復(fù)進(jìn)行。