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[摘要] 目的 探討強(qiáng)化期運(yùn)用左氧氟沙星方案治療早期脊柱結(jié)核患者的療效。 方法 選取2018年1月～2019年1月初次以脊柱結(jié)核為診斷收入院的103例患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)方案（3HREZ/6～9HRE）治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用強(qiáng)化期3個(gè)月聯(lián)合左氧氟沙星注射液靜脈滴注。對(duì)比治療前后VAS評(píng)分、ESR及CRP水平。 結(jié)果 兩組患者治療前VAS評(píng)分、ESR濃度及CRP濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），強(qiáng)化期末觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分分別為（1.4±0.2）分和（4.6±0.7）分，觀察組患者疼痛程度明顯較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.112，P<0.05）;ESR濃度分別為（14.2±1.9）mm/h和（41.5±3.2）mm/h，觀察組患者ESR水平明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.037，P<0.05）;CRP濃度分別為（9.8±1.2）mg/L和（26.6±2.1）mg/L，觀察組患者CRP水平明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.005，P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于早期初診脊柱結(jié)核患者，強(qiáng)化期左氧氟沙星聯(lián)合一線四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療能夠取得滿意的療效。

[關(guān)鍵詞] 左氧氟沙星;強(qiáng)化期;脊柱結(jié)核;炎癥因子

[中圖分類號(hào)] R529.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）23-0086-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of levofloxacin regimen in the treatment of early spinal tuberculosis patients during intensive phase. Methods A total of 103 patients who were firstly diagnosed as spinal tuberculosis in our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as study subjects. The patients were divided into the control group and the observation group by random number table method. The control group was given a standard regimen （3HREZ/6-9HRE） for treatment. The observation group was given 3-month intensive phase combined with levofloxacin injection intravenous drip based on the control group. The VAS scores， ESR and CRP levels were compared before and after treatment. Results There were no statistically significant differences in VAS score， ESR concentration and CRP concentration between the two groups before treatment（P>0.05）. At the end of the intensive phase， the VAS scores in the observation group and the control group were （1.4±0.2） points and （4.6±0.7） points， respectively. The pain level in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （t=7.112， P<0.05）; the ESR concentrations were（14.2±1.9） mm/h and （41.5±3.2） mm/h， respectively. The ESR level in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（t=9.037， P<0.05）; the CRP concentrations were（9.8±1.2） mg/L and （26.6±2.1） mg/L， respectively. The CRP level in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（t=8.005， P<0.05）. Conclusion For patients with early-onset spinal tuberculosis， levofloxacin combined with first-line quadruple anti-tuberculosis drugs during the intensive phase can achieve satisfactory results.

[Key words] Levofloxacin; Intensive phase; Spinal tuberculosis; Inflammatory factors

脊椎結(jié)核約占骨結(jié)核的一半和所有結(jié)核病的2%。背痛是最常見的癥狀，胸椎和腰椎是最常見的侵犯部位。免疫不全、免疫力低下和有結(jié)核病病史的人容易感染脊椎結(jié)核[1]。脊椎結(jié)核的臨床表現(xiàn)，常常是慢慢漸進(jìn)式的脊椎炎。這類患者常沒有特別癥狀，容易延遲診斷和治療。脊椎結(jié)核的患者常要與細(xì)菌性、非結(jié)核分支桿菌及良性和惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷?？菇Y(jié)核病藥物是治療脊椎結(jié)核最主要的方法，外科手術(shù)則是輔助療法[2]?？菇Y(jié)核新藥層出不窮，其中某些藥物已呈現(xiàn)出良好的發(fā)展前景。左氧氟沙星是氟喹諾酮類藥物，具有抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣的特點(diǎn)，經(jīng)大量臨床與基礎(chǔ)研究驗(yàn)證具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分枝桿菌作用。本文旨在通過(guò)觀察炎癥因子表達(dá)水平以及疼痛程度變化，探討左氧氟沙星聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核藥物對(duì)脊柱結(jié)核患者強(qiáng)化期的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月初次以脊柱結(jié)核為診斷收入院的103例患者作為研究對(duì)象。脊椎結(jié)核的診斷要符合以下定義至少一項(xiàng)：（1）脊椎組織培養(yǎng)出結(jié)核菌;（2）脊椎組織病理切片出現(xiàn)干酪性壞死或肉芽腫性炎癥合并抗酸性染色抹片陽(yáng)性;（3）脊椎組織病理切片出現(xiàn)干酪性壞死或肉芽腫性炎癥，合并脊椎外組織培養(yǎng)出結(jié)核菌。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn);②脊柱穩(wěn)定性好，缺損較小，后凸畸形<20°;③自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并其他部位活動(dòng)性結(jié)核者;②合并截癱、肢體麻木、出現(xiàn)巨大膿腫、竇道、較大的死骨以及空洞者;③嚴(yán)重肝、腎功能不全或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者;④脊柱結(jié)核手術(shù)史者;⑤對(duì)實(shí)驗(yàn)用藥過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組55例，其中男28例，女27例，年齡18～63歲，平均（35.8±4.3）歲，病程3.1～5.4個(gè)月，平均（4.1±0.5）個(gè)月;觀察組48例，其中男26例，女22例，年齡17～64歲，平均（36.2±3.9） 歲，病程2.7～5.6個(gè)月，平均（4.3±0.6）個(gè)月。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案并全程跟蹤。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)方案（3HREZ/6～9HRE）治療，乙胺丁醇每日750 mg，清晨空腹口服;異煙肼每日300 mg，分3次服用;利福平每日600 mg，空腹服用;吡嗪酰胺每日用量1.5 g，分3次口服;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合左氧氟沙星注射液（湖北午時(shí)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123117）15 mg/kg，1次/d，靜脈滴注，每日600 mg（所有患者體質(zhì)量均>40 kg）。4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

每月復(fù)查1次血沉（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP），并采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）量表評(píng)估并記錄患者疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS 22.0軟件運(yùn)算，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），強(qiáng)化期末觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分分別為（1.4±0.2）分和（4.6±0.7）分，觀察組患者疼痛程度明顯較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.112，P<0.05），見表1。

2.2兩組患者治療前后ESR水平比較

兩組患者治療前ESR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），強(qiáng)化期末觀察組與對(duì)照組ESR濃度分別為（14.2±1.9）mm/h和（41.5±3.2）mm/h，觀察組患者ESR水平明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.037，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后CRP水平比較

兩組患者治療前CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），強(qiáng)化期末觀察組與對(duì)照組CRP濃度分別為（9.8±1.2）mg/L和（26.6±2.1）mg/L，觀察組患者CRP水平明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.005，P<0.05），見表3。

3討論

脊椎結(jié)核病的治療首重拯救生命，其次為阻止病程進(jìn)展或治愈疾病。隨著脊椎結(jié)核病的病程進(jìn)展，可能破壞脊椎造成變形，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)癥狀甚至癱瘓，在治療過(guò)程中，需適當(dāng)防范，而抗結(jié)核藥物的開發(fā)在脊椎結(jié)核病的治療上是個(gè)重要的突破。隨著健康體檢的普及和現(xiàn)代診療技術(shù)的提高，越來(lái)越多的脊柱結(jié)核在發(fā)病早期、中期被診斷，此時(shí)強(qiáng)化期的治療尤為重要，有效的強(qiáng)化期治療可以提高保守治療的成功率[5]。1944年第一種抗結(jié)核藥物鏈霉素的出現(xiàn)開創(chuàng)了脊柱結(jié)核治療的新時(shí)代[6]。在結(jié)核病化學(xué)藥物治療的時(shí)代，影響結(jié)核病治療成功與否的重要因素，已不再是休息、療養(yǎng)、飲食、氣候或疾病嚴(yán)重程度，而取決于處方藥物組合是否適當(dāng)、治療期間是否足夠及患者是否規(guī)律服藥[7]。

左氧氟沙星屬于第三代氟喹諾酮類藥物，其抗菌機(jī)制是作用于結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸（DNA）旋環(huán)酶，致使結(jié)核分枝桿菌染色體上的DNA鏈斷裂，并抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶（細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ）的活性，阻礙DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄，達(dá)到抗結(jié)核的目的[8]。藥物動(dòng)力學(xué)研究表明，超過(guò)95%的左氧氟沙星由腎臟代謝，不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，與抗結(jié)核藥長(zhǎng)期聯(lián)合治療不會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)[9]。楊曉春等[10]研究顯示巨噬細(xì)胞內(nèi)、外的結(jié)核分支桿菌對(duì)左氧氟沙星均敏感。但是左氧氟沙星在劑量可耐受范圍內(nèi)的抗菌活性仍然不及異煙肼，通常臨床中均需要與兩種以上的其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合運(yùn)用。Jain AK等[11]通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星與利福平、阿米卡星、異煙肼、乙胺丁醇等傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物均存在協(xié)同效應(yīng)。且結(jié)核病患者特別是骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者因全身免疫力降低、膿腫竇道形成，容易合并混合感染，左氧氟沙星作為一種廣譜抗生素，可在抗結(jié)核的同時(shí)控制混合感染。另外，左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗生素，其殺菌活力與血藥濃度成正比關(guān)系。每日一次的給藥方案尤其適合抗結(jié)核治療：一方面是由于結(jié)核分支桿菌增殖速度慢，18～20 h繁殖一代，給藥周期同結(jié)核菌的生長(zhǎng)周期較為接近;另外左氧氟沙星半衰期較長(zhǎng)，且有一定的抗菌后效應(yīng)，能夠保證24 h均有較好的抗菌作用[12-13]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，98%的脊柱結(jié)核患者均有局部疼痛。課題以疼痛的改善作為臨床重要的觀察指標(biāo)，并以VAS疼痛評(píng)分的改善來(lái)評(píng)估療效。研究結(jié)果示，強(qiáng)化期末觀察組與對(duì)照組VAS評(píng)分分別為（1.4±0.2）分和（4.6±0.7）分，觀察組患者疼痛程度明顯較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.112，P<0.05），表明含左氧氟沙星方案在疼痛癥狀的改善上顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)方案。炎癥指標(biāo)用以檢查是否有感染，ESR及CRP是目前所知對(duì)于炎癥最好的指標(biāo)，在80%～90%的脊柱結(jié)核患者中ESR及CRP常異常升高。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化期末觀察組患者ESR、CRP水平均明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明觀察組在炎癥因子的控制上亦優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)對(duì)本組病例的觀察，脊柱結(jié)核采用強(qiáng)化期左氧氟沙星聯(lián)合一線四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療可以取得良好的療效，但必須嚴(yán)格篩選病例。本研究認(rèn)為保守治療的指征是：（1）病史<6個(gè)月的早期初治病例;（2）全身及局部癥狀輕，腰背僵為主要癥狀;（3）未出現(xiàn)竇道、明顯的膿腫、較大的死骨以及空洞;（4）脊柱穩(wěn)定性好、骨缺損較小、后凸畸形<20°;（5）無(wú)神經(jīng)功能障礙[14-15]。

綜上所述，對(duì)于早期、初治、無(wú)嚴(yán)重合并癥和/或神經(jīng)障礙的脊柱結(jié)核，嚴(yán)格把握保守治療的適應(yīng)證，強(qiáng)化期左氧氟沙星聯(lián)合一線四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療能夠取得滿意的療效。

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（收稿日期：2019-04-11）