金晶　周一農(nóng)　姜明

[摘要] 目的 探討谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的效果。 方法 將2014年4月～2018年4月在我院ICU及我科治療的76例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察組使用谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，比較兩組患者的臨床療效、炎癥因子各指標(biāo)、肝腎功能各指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)和免疫指標(biāo)、癥狀變化時(shí)間。 結(jié)果 觀察組治療有效率為92.11%，明顯高于對(duì)照組的73.68%（P<0.05）;觀察組治療后IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α明顯低于對(duì)照組，IL-10明顯升高（P<0.05）;觀察組治療后ALT、AST、TBIL、BUN、Scr明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療后ALB、PA、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，而CD8+明顯下降（P<0.05）;觀察組腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的效果顯著，能抑制炎癥反應(yīng)，改善肝腎功能，調(diào)整免疫狀態(tài)，提高營(yíng)養(yǎng)狀況，早期緩解病情。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎;谷氨酰胺;早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);炎癥因子

[中圖分類(lèi)號(hào)] R576? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）22-0004-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of glutamine combined with early enteral nutrition on severe acute pancreatitis. Methods A total of 76 patients with severe acute pancreatitis treated in the Intensive Care Unit and our department of our hospital from April 2014 to April 2018 were randomly divided into two groups. The control group was given early enteral nutrition alone， and the observation group was treated with glutamine combined with early enteral nutrition. The clinical efficacy， indicators of inflammatory factors， indicators of liver and kidney function， nutrition and immune indicators， symptoms change time between two groups were compared. Results The effective rate of the observation group was 92.11%， which was significantly higher than 73.68% of the control group（P<0.05）. The IL-6， IL-8， IL-1β， hs-CRP and TNF-α were significantly lower in the observation group than those of the control group after treatment， and IL-10 was significantly increased in the observation group（P<0.05）. ALT， AST， TBIL， BUN， Scr in the observation group were significantly lower than those in the control group after treatment（P<0.05）. ALB， PA， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were significantly higher than those the control group， while CD8+ in the observation group was significantly decreased after treatment（P<0.05）. The time of abdominal pain relief， the time of blood amylase returning to normal， ICU hospitalization days and total hospitalization days were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Glutamine combined with early enteral nutrition is effective in the treatment of severe acute pancreatitis， which can inhibit inflammation， improve liver and kidney function， adjust immune status， improve nutritional status， and relieve disease early.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Glutamine; Early enteral nutrition; Inflammatory factors

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見(jiàn)的危急重癥，起病急、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高，約占胰腺炎發(fā)病的10%～20%[1]。SAP的嚴(yán)重體現(xiàn)在病情不僅累及胰腺，還涉及其他重要臟器，約20%的SAP患者合并胰腺和胰周壞死，約30%合并壞死組織感染，這均可引發(fā)機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)，產(chǎn)生系統(tǒng)性、急性、化學(xué)性炎癥，從而誘導(dǎo)全身性炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），使機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，免疫力下降，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，最終造成多器官的功能衰竭而死亡[2]。近年來(lái)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持已成為臨床治療的有效手段，有報(bào)道顯示早期EN能有效降低SAP的感染率，而腸外營(yíng)養(yǎng)可使腸道長(zhǎng)期處于空置狀態(tài)，導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙，為細(xì)菌的大量繁殖提供了條件，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生[3]。谷氨酰胺能有效修復(fù)受損腸黏膜，提高腸道黏膜的免疫功能，抑制炎性因子釋放。因此，采用谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療更有利于維護(hù)SAP患者腸道黏膜的完整性，但兩者是否對(duì)SAP的病情治療有幫助臨床報(bào)道較少[4]。本研究主要分析谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

將2014年4月～2018年4月在我院ICU及我科治療的76例SAP患者隨機(jī)分為兩組。觀察組38例，男21例，女17例，年齡27～68歲，平均（44.3±9.2）歲，發(fā)病至入院時(shí)間2～18 h，APACHEⅡ評(píng)分（9.8±1.1）分;對(duì)照組38例，男22例，女16例，年齡29～69歲，平均（45.1±9.8）歲，發(fā)病至入院時(shí)間1～16 h，APACHEⅡ評(píng)分（10.1±1.2）分;兩組患者的年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)地不均，胰腺外有浸潤(rùn)跡象，血淀粉酶高于正常值上限的3倍以上，結(jié)合病史、臨床癥狀及臨床檢查確診;所有患者發(fā)病至入院時(shí)間不超過(guò)48 h，APACHEⅡ評(píng)分≥8分;原發(fā)疾病中，膽源性胰腺炎28例、高脂血癥性胰腺炎17例、酒精性胰腺炎24例、原因不明7例;本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意，自愿加入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并心、肝及腎等器官功能?chē)?yán)重異常者;腸道功能障礙及機(jī)械性腸梗阻等無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者;疑合并胰腺或膽道惡性腫瘤者;行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后者;妊娠或哺乳期婦女;精神或意識(shí)障礙者。

1.4 方法

所有患者入院后完善各項(xiàng)檢查，給予禁食、禁水、持續(xù)胃腸減壓、抑酸抑酶、控制血糖、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡等治療，使用胰酶抑制劑、血管活性藥、抗生素等藥物治療[6]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組單用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，選用瑞素營(yíng)養(yǎng)乳劑（8%復(fù)方氨基酸注射液+20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液），在發(fā)病2 d內(nèi)開(kāi)始治療，在電子胃鏡的監(jiān)視下，置入空腸導(dǎo)管至Treitz韌帶以下40 cm處，將空腸導(dǎo)管尾端固定于面頰，首先緩慢滴注溫氯化鈉溶液500 mL，逐漸恢復(fù)腸道蠕動(dòng)功能，再逐步過(guò)渡到滴注營(yíng)養(yǎng)制劑，第1～2天采用25 mL/h的低濃度慢速輸注，每日滴注50 g左右，第3天開(kāi)始逐步增加劑量并提高濃度，每日滴注200～250 g，滴速控制在80～100 mL/h，期間根據(jù)患者的能量需求調(diào)整用量，癥狀緩解后可注入米湯、蔬菜湯、牛奶等流質(zhì)，待患者腹痛完全消失，復(fù)查CT顯示胰腺炎癥有明顯吸收后可拔除空腸導(dǎo)管，之后逐步過(guò)渡到開(kāi)放飲食[7-8]。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用谷氨酰胺顆粒（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020054）20 g/次，3次/d，用溫水融化后注入空腸導(dǎo)管中，待癥狀明顯好轉(zhuǎn)后停用藥物[9]。所有患者均治療9 d后評(píng)價(jià)療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療9 d內(nèi)腹部癥狀及體征完全消失，炎癥因子水平顯著下降，肝腎功能及胃腸功能各指標(biāo)恢復(fù)正常;有效：治療9 d內(nèi)腹部癥狀及體征明改善，炎癥因子水平有所降低，肝腎功能及胃腸功能各指標(biāo)明顯改善;無(wú)效：治療9 d內(nèi)腹部癥狀及體征無(wú)明顯改善，炎癥因子、肝腎功能各指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療或者死亡[10]。

1.6觀察指標(biāo)

治療前及治療后9 d檢測(cè)炎癥因子、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)和免疫各指標(biāo)，抽取清晨空腹靜脈血進(jìn)行檢測(cè);采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清炎癥細(xì)胞因子[11]，包括白細(xì)胞介素（IL）-1β、6、8、10，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）;采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀（武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，BC-2600）檢測(cè)肝腎功能各指標(biāo)[12]，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、血尿素（BUN）、血肌酐（Scr）;采用流式細(xì)胞分析儀測(cè)定免疫功能指標(biāo)[13]，包括CD4+、CD8+、計(jì)算CD4+/CD8+;采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[14]，包括清蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）;記錄兩組患者腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)，評(píng)價(jià)癥狀改善情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

見(jiàn)表1。觀察組治療有效率為92.11%，明顯高于對(duì)照組的73.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后炎癥因子比較

見(jiàn)表2。兩組治療前IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平無(wú)明顯差異（P>0.05），觀察組治療后 IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，而IL-10水平明顯升高（P<0.05）。

2.3兩組患者治療前后肝腎功能各指標(biāo)比較

見(jiàn)表3。兩組治療前ALT、AST、TBIL、BUN、Scr水平無(wú)明顯差異（P>0.05），觀察組治療后ALT、AST、TBIL、BUN、Scr水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)比較

見(jiàn)表4。兩組治療前ALB、PA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無(wú)明顯差異（P>0.05），觀察組治療后ALB、PA水平明顯高于對(duì)照組，CD4+、CD4+/CD8+與對(duì)照組比較明顯升高，而CD8+明顯下降（P<0.05）。

2.5兩組患者癥狀改善情況比較

見(jiàn)表5。觀察組腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)與對(duì)照組相比明顯減少（P<0.05）。

3討論

SAP屬于臨床危急重癥，至今發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床缺乏特異性治療手段，預(yù)后較差。本病的病理生理研究顯示，SAP患者的分解代謝明顯高于合成代謝，同時(shí)受到抗生素抗感染的影響，造成腸道內(nèi)正常菌群失調(diào)及腸道動(dòng)力發(fā)生障礙，腸黏膜屏障功能障礙，出現(xiàn)腸道菌群移位，引發(fā)SIRS，加重胰腺及周?chē)K器功能的損害，甚至多臟器功能衰竭，最終死亡[15-16]。

腸道是SAP最易受累的胰外器官之一，也是發(fā)生MODS的啟動(dòng)者和發(fā)生MODS的主要器官。大量的毒素和炎性因子進(jìn)入腸道后可引起腸黏膜的炎性反應(yīng)，發(fā)生水腫、缺血及壞死，引發(fā)腸黏膜功能障礙，大量細(xì)菌繁殖并移位，內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，加重或誘發(fā)SIRS及MODS[17]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是臨床對(duì)嚴(yán)重代謝功能紊亂的主要治療手段，通過(guò)直接向腸黏膜注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以供給腸黏膜的正常生理需求，從而維持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，降低腸黏膜的通透性，抑制細(xì)菌繁殖及移位，減輕機(jī)體代謝紊亂，降低器官損害幾率[18]。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道免疫球蛋白的產(chǎn)生，增強(qiáng)腸道免疫功能，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[19]。有研究表明，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)刺激胰腺外分泌，能更好地維持腸道屏障功能，防止腸衰竭的發(fā)生，具有較高的安全性[20-28]。

谷氨酰胺進(jìn)入機(jī)體可被氧化釋放能量，為蛋白質(zhì)、核酸的合成提供氮源，是應(yīng)激狀態(tài)腸黏膜細(xì)胞唯一腸道修復(fù)和能量來(lái)源的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[21]，其機(jī)制主要有以下3個(gè)方面。①谷氨酰胺能參與葡萄糖三羧酸氧化反應(yīng)，生成ATP，供給黏膜細(xì)胞和蛋白質(zhì)的合成與代謝的能量，有效促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的更新和再生，保護(hù)細(xì)胞功能完整性[22];②谷氨酰胺刺激機(jī)體產(chǎn)生高血糖素，提高萎縮腸黏膜中的谷氨酰胺酶活性，改善機(jī)體組織結(jié)構(gòu)[23];③谷氨酰胺可降低血漿中自由基的濃度，抑制炎性因子的釋放，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)程度，阻礙SIRS及MODS發(fā)生[24]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為92.11%，明顯高于對(duì)照組的73.68%（P<0.05）;觀察組治療后 IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，而IL-10水平明顯升高（P<0.05）;觀察組治療后ALT、AST、TBIL、BUN、Scr水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療后ALB、PA水平明顯高于對(duì)照組，CD4+、CD4+/CD8+與對(duì)照組比較明顯升高，而CD8+明顯下降（P<0.05）;觀察組腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)與對(duì)照組相比明顯減少（P<0.05）。充分證明谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP的效果確切，能有效抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，改善全身炎癥反應(yīng)及預(yù)后，同時(shí)提升腸道黏膜屏障功能，改善免疫細(xì)胞代謝，提升機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而提高治療效果，加快病情的緩解速度，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-08-21）