李珍

[摘要] 目的 探討早期保溫護(hù)理干預(yù)對(duì)血液凈化期間患兒體溫變化情況的效果，為患兒血液凈化的護(hù)理提供指導(dǎo)。方法 選取2017年3月～2018年12月在我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）進(jìn)行血液凈化治療的患兒60例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組提供早期保暖干預(yù)護(hù)理。比較兩組患兒低體溫現(xiàn)象發(fā)生率、連續(xù)性血液凈化（CBP）治療模式下不同時(shí)點(diǎn)的低體溫現(xiàn)象發(fā)生率及患兒家屬滿(mǎn)意度。 結(jié)果 觀察組患兒低體溫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒血液凈化前期體溫?zé)o顯著差異（P>0.05），凈化4 h、8 h、12 h及凈化后期，觀察組體溫顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組血液凈化期間體溫?zé)o顯著差異（P>0.05），對(duì)照組凈化4 h、8 h、12 h及凈化后期體溫顯著低于凈化前期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 血液凈化治療能夠促使患兒體溫降低，早期保溫護(hù)理干預(yù)能降低患兒低體溫發(fā)生率，改善患兒體溫狀況，提高患兒家屬滿(mǎn)意度，值得廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 早期保溫護(hù)理;血液凈化;兒童;低體溫

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.72? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）22-0158-03

[Abstract] Objective To explore the effect of early thermal insulation intervention on children's body temperature changes during blood purification， and to provide guidance for the care of children's blood purification. Methods Sixty children with blood purification treatment from March 2017 to December 2018 in the Pediatric Intensive Care Unit were selected as subjects. They were divided into observation group and control group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group received routine nursing and the observation group was provided with early warm-up intervention nursing. The incidence of hypothermia in the two groups， the incidence of hypothermia at different time points in continuous blood purification（CBP）， treatment mode， and the satisfaction of family members were compared. Results The incidence of hypothermia in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the body temperature of the two groups（P>0.05）. After purification 4 hours， 8 hours， 12 hours and in the late stage of purification， the body temperature of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in body temperature during the blood purification period in the observation group （P>0.05）. After purification 4 hours， 8 hours， 12 hours and in the late stage of purification， the body temperature of the control group was significantly higher than that in the pre-purification period， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The nursing satisfaction of parents in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Blood purification treatment can promote the hypothermia of children. Early thermal insulation intervention can reduce the incidence of hypothermia in children， improve the body temperature of children and improve the satisfaction of family members. It is worthy of wide application.

[Key words] Early thermal nursing; Blood purification; Children; Hypothermia

我國(guó)兒童透析技術(shù)發(fā)展較晚，于20世紀(jì)80年代起步，在近十余年取得了較快發(fā)展，因此，相較于成人領(lǐng)域治療技術(shù)并未發(fā)展成熟。隨著臨床治療中血液凈化技術(shù)在兒科的廣泛普及，由其引發(fā)的不良癥狀也不斷增加，與成人相比兒童生理功能、免疫系統(tǒng)等均相對(duì)較弱，在血液凈化過(guò)程中更易出現(xiàn)低體溫癥狀[1]，其中連續(xù)性血液凈化（CBP）模式治療極易引發(fā)低溫癥狀，其發(fā)生率介于10.5%～50.0%[2]。兒童CBP療法[3]，基于傳統(tǒng)IHD發(fā)展而來(lái)。在1995年首屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)議中將CBP定義為：能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對(duì)腎臟功能具有支持作用的所有血液凈化技術(shù)。在國(guó)內(nèi)CBP技術(shù)被應(yīng)用于兒童急性腎衰竭、多臟器功能衰竭、急性呼吸 窘迫綜合征、全身性炎癥反應(yīng)、感染性休克等多種重癥疾病的治療[4]。人體各項(xiàng)生理功能的正常運(yùn)行均需要恒定的體溫進(jìn)行維持，研究表明[5]，低體溫現(xiàn)象可能會(huì)影響機(jī)體血液凝固能力，引發(fā)代謝路徑障礙以及循環(huán)系統(tǒng)大幅度衰弱等不良癥狀，使患者生理病理發(fā)生改變，最終影響患者預(yù)后。因此，本研究就早期保溫護(hù)理對(duì)血液凈化期間患兒體溫變化情況的效果進(jìn)行研究。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2018年12月在我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）進(jìn)行血液凈化治療的患兒60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷需住院并接受CBP治療的患兒;②本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選的患兒家屬或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除在CBP治療前短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀的患兒。使用隨機(jī)數(shù)表法將入選患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。其中觀察組男20例，女10例;年齡4～14歲，平均（6.0±2.4）歲;體重14～43 kg，平均（19.5±6.1）kg;疾病類(lèi)型：腎功能衰竭14例，膿毒癥9例，高鉀血癥4例，藥物或毒物中毒3例;血液凈化治療115例次。對(duì)照組男17例，女13例;年齡4～14歲，平均（4.9±1.5）歲;體重14～42 kg，平均（19.1±5.7）kg;疾病類(lèi)型：腎功能衰竭15例，膿毒癥8例，溶血性尿毒癥3例，藥物或毒物中毒4例;血液凈化治療120例次。兩組患兒的性別、年齡、體重、疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患兒接受常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員需接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，具有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格按照醫(yī)院血液凈化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，實(shí)時(shí)關(guān)注患兒生命體征，觀察患兒口腔黏膜、皮膚、面色等基本情況，調(diào)整患兒體位;適時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行安撫，加強(qiáng)患兒安全感;對(duì)患兒家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，穩(wěn)定患兒家屬情緒，從而確保患兒能夠順利進(jìn)行血液凈化。

觀察組提供早期保暖干預(yù)護(hù)理：①調(diào)節(jié)治療室的溫度及濕度，將溫度限定在24.0℃～26.0℃之間，濕度限定在40%～60%之間，在進(jìn)行治療前將血液凈化機(jī)的溫度設(shè)置在37.0℃～39.0℃之間;②加強(qiáng)保溫護(hù)理，例如為患兒加蓋衣被保暖，并避免皮膚暴露;③在血液凈化過(guò)程中正確使用自帶保溫裝置的血透機(jī)，在患兒床單下放置正常運(yùn)行時(shí)最大輸出功率為100 W的保溫毯，并于治療前30 min內(nèi)檢測(cè)患兒直腸溫度，若患兒的直腸溫度<37.5℃，則將保溫毯的溫度調(diào)到高溫檔;④凈化過(guò)程中，實(shí)時(shí)觀察患兒心率、血壓等生命體征，待四肢遠(yuǎn)端回暖且直腸溫度達(dá)到36.0℃～36.4℃之間時(shí)將保溫毯保持高溫檔，若直腸溫度達(dá)到36.5℃～37.4℃之間則將保溫毯溫度調(diào)至低溫檔，若直腸溫度>37.5℃則將保溫毯和血透機(jī)保溫裝置關(guān)閉。

在血液凈化前期、中期（凈化4、8、12 h）、后期分別測(cè)量?jī)山M患兒體溫。

1.3觀察指標(biāo)

采用多功能監(jiān)護(hù)儀在治療期間對(duì)直腸溫度進(jìn)行測(cè)定。當(dāng)直腸溫度小于36.0℃判斷為低體溫[6]。

護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：患兒家屬填寫(xiě)自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為3類(lèi)：滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意：患兒在護(hù)理過(guò)程中未發(fā)生低體溫現(xiàn)象，評(píng)分<50分;一般滿(mǎn)意：患兒在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生輕微低體溫現(xiàn)象，評(píng)分在50～69分之間;不滿(mǎn)意：患兒在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生多次低體溫現(xiàn)象，評(píng)分≥70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒血液凈化治療過(guò)程中發(fā)生低體溫情況比較

對(duì)照組患兒進(jìn)行血液凈化治療共計(jì)120例次，其中低體溫現(xiàn)象共計(jì)發(fā)生18例次，低體溫率為15.0%。觀察組患兒進(jìn)行血液凈化治療共計(jì)115例次，其中低體溫現(xiàn)象共計(jì)發(fā)生7例次，低體溫率為6.1%。觀察組患兒血液凈化治療過(guò)程中低體溫現(xiàn)象發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.085，P=0.008）。

2.2 兩組患兒血液凈化過(guò)程中體溫變化情況

兩組患兒血液凈化前期體溫?zé)o明顯差異（P>0.05），凈化4 h、8 h、12 h及凈化后期，觀察組的的體溫明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組血液凈化期間體溫?zé)o明顯差異（P>0.05），對(duì)照組凈化4 h、8 h、12 h及凈化后期體溫明顯低于凈化前期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

1913年Tumer等首次將人工腎應(yīng)用于臨床醫(yī)療，自此透析技術(shù)進(jìn)入迅速發(fā)展階段。近年來(lái)，隨著血液凈化的高速發(fā)展，應(yīng)用領(lǐng)域得到極大拓展，使血液凈化技術(shù)不僅能夠清除炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物及毒素，還在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等方面均擁有極大的效用。

兒童屬于血液凈化治療中的特殊群體，且血液凈化技術(shù)一般應(yīng)用于危急重癥中的兒童，普遍存在血容量少、體重低的現(xiàn)象，同時(shí)其體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完全，屬于并發(fā)低體溫癥的高發(fā)群體。多數(shù)研究表明，處于6歲以下的兒童在進(jìn)行血液凈化時(shí)低體溫現(xiàn)象的發(fā)生率更高[8]。由于幼兒對(duì)體溫變化進(jìn)行調(diào)節(jié)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)尚未生長(zhǎng)成熟，對(duì)所處境況和氣候變化的相適合現(xiàn)象較差，因而在春季接受治療時(shí)更易發(fā)生低體溫現(xiàn)象[9];在一天中，夜間23：00～早晨06：00更易發(fā)生低體溫現(xiàn)象，以上研究說(shuō)明天氣較冷時(shí)幼兒接受血液凈化更易發(fā)生低體溫現(xiàn)象[10]。因此，本研究中，在治療前30 min根據(jù)幼兒具體情況調(diào)節(jié)血透機(jī)的溫度，并將幼兒血液凈化前的基礎(chǔ)體溫調(diào)節(jié)到適宜溫度，以促進(jìn)患兒調(diào)節(jié)體溫變化的神經(jīng)中樞發(fā)揮正向調(diào)節(jié)效果。

有研究報(bào)道，為了預(yù)防血液凈化所致的低體溫可以通過(guò)預(yù)保暖手段減少重新分布的熱損失，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患兒體溫的提高[11-12]。同時(shí)營(yíng)造溫暖的室內(nèi)環(huán)境，減少自身熱量流失，促進(jìn)溫度調(diào)節(jié)中樞功能效果，最終實(shí)現(xiàn)保守復(fù)溫的目標(biāo)[13]。此外，在治療過(guò)程中血液凈化容易導(dǎo)致患兒自身熱量損失引發(fā)低體溫現(xiàn)象，因此在治療時(shí)將其配套的加溫器具溫度規(guī)定在37℃～39℃之間，并在血液凈化管道上加有包裹，因血液流速過(guò)快，停留時(shí)間短，需在治療時(shí)輸注0.9%氯化鈉溶液或洗管路額外輸液[14-16]。本研究中觀察組在早期使用保溫干預(yù)措施以維持并提高患兒基礎(chǔ)體溫，同時(shí)結(jié)合進(jìn)行加溫操作的加溫器具，使因凈化治療及自身排熱所流失的熱量得到補(bǔ)充，達(dá)到減少低體溫現(xiàn)象發(fā)生率的效果。

本研究采用血透機(jī)自帶保溫裝置對(duì)觀察組進(jìn)行了早期保溫護(hù)理干預(yù)，共發(fā)生7例次低體溫現(xiàn)象，其中有 5例次在治療30 h內(nèi)出現(xiàn)，另外2例則在開(kāi)始凈化后1～2 h內(nèi)出現(xiàn)，其中并發(fā)低體溫現(xiàn)象的患兒并無(wú)肢體發(fā)冷及受冷后肌肉痙攣等情況出現(xiàn)。對(duì)照組未進(jìn)行早期保溫護(hù)理干預(yù)，共發(fā)生18例次低體溫現(xiàn)象，其中有12例次治療30 min內(nèi)出現(xiàn)，另外6例在開(kāi)始治療后1～5 h發(fā)生，其中部分患者出現(xiàn)四肢涼及寒戰(zhàn)等不舒適現(xiàn)象，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。接受早期保溫護(hù)理干預(yù)的患兒在凈化治療過(guò)程中低體溫現(xiàn)象發(fā)生率顯著低于接受護(hù)理干預(yù)的患兒。對(duì)兩組患兒血液凈化前期體溫實(shí)時(shí)監(jiān)控的記錄結(jié)果顯示，凈化治療前兩組患兒體溫并無(wú)明顯差異，凈化過(guò)程中及凈化后期早期保溫護(hù)理干預(yù)的患兒體溫顯著高于未接受護(hù)理干預(yù)的患兒，且未接受早期保溫護(hù)理干預(yù)的患兒相較于凈化早期其體溫顯著下降，而接受保溫護(hù)理的患兒體溫并無(wú)顯著變化。由此說(shuō)明，血液凈化前期將會(huì)對(duì)患兒體溫產(chǎn)生影響，實(shí)施早期保溫護(hù)理能夠預(yù)防患兒出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。此外，治療后對(duì)患兒家屬進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，接受早期保溫護(hù)理干預(yù)的患兒家屬護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于未接受護(hù)理干預(yù)的患兒家屬，進(jìn)一步說(shuō)明早期保溫護(hù)理干預(yù)在治療中取得了良好成效。

綜上所述，兒童血液凈化低體溫現(xiàn)象主要發(fā)生在治療早期，在兒童血液凈化早期尤其是在進(jìn)行血液凈化前30 min進(jìn)行早期保溫護(hù)理干預(yù)能有效降低治療期間低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少患兒低體溫現(xiàn)象的發(fā)生情況。

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（收稿日期：2019-04-26）