李雪芬 胡立芹

（1 北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院針灸一科，北京 101200；2 北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院護理部，北京 101200）

肢體拘攣是中風恢復期常見的臨床癥狀，患者常因為肢體拘攣而出現(xiàn)牽張反射亢進為特征的肌張力增高狀態(tài)，導致患者生活質(zhì)量下降，改善患者的肢體拘攣癥狀是臨床治療、護理的重點和難點。本研究采取隨機對照的觀察方法，以改良的Ashworth 分級評分作為評價指標，探討藥棒循經(jīng)敲打技術在中風恢復期肢體拘攣癥狀的中醫(yī)護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年11 月—2018 年10 月于針灸一病房、針灸二病房住院的中風恢復期患者100 例，隨機分為觀察組和對照組，各50 例?；颊咭蛑w疼痛或中途退出導致5 例脫落，觀察組3 例，對照組2 例，納入統(tǒng)計95 例。觀察組47 例，男28 例，女19 例；平均年齡57.7 歲；病程4～12 個月，平均病程8 個月。對照組48 例，男35 例，女13 例；平均年齡60.4 歲；病程4～12 個月，平均病程8 個月。2 組在性別、年齡及病程方面差異均無統(tǒng)計學意義，基線一致，可比較。

1.2 診斷及納入標準（1）西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》擬定，患者經(jīng)頭部CT 或MRI檢查支持診斷；（2）中醫(yī)診斷標準：根據(jù)1996 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》擬定；（3）患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，未合并嚴重的心肺腎功能障礙、重癥糖尿病及精神病史；（4）無影響功能恢復的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病；（5）病程最短2 周，最長6 個月；（6）年齡30～75 歲；（7）既往無運動功能障礙者；（8）簽署知情同意書者。同時具備以上條件者納入本觀察。

1.3 排除標準（1）不符合納入標準者；（2）合并消化道出血、心梗、心衰、房顫、支氣管肺炎持續(xù)1 周以上、肺水腫、腎功能不全、糖尿病等其它臟器疾病而影響恢復者；（3）年齡＜30 歲，或＞75 歲者；（4）意識不清，不能表達主觀不適癥狀者；（5）病程＜2 周，或＞6 個月者；（6）對藥物或桃木過敏者；⑦凝血機制障礙者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組 按照中風恢復期護理方案進行常規(guī)護理，根據(jù)患者具體情況，由專職康復師進行相應的康復訓練，包括作業(yè)療法、運動療法、ADL 訓練。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎上，采用藥棒循經(jīng)敲打技術。以桃木為原料，根據(jù)叩打部位不同，制成長22～55 cm圓柱形的木棒，表面打磨光滑，取舒筋活絡外治方：（1）氣虛血瘀證：生黃芪15 g，雞血藤30 g，桂枝20 g，桑枝20 g，伸筋草20 g；（2）痰瘀內(nèi)阻證：陳皮15 g，雞血藤20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g；（3）氣陰兩虛證：生黃芪10 g，生地黃10 g，雞血藤15 g，牛膝15 g，桑寄生20 g。根據(jù)臨床醫(yī)師辨證選擇其中之一，用水泡30 min，煎煮40 min，留取藥液。操作步驟：患者先取舒適臥位，護士左手持外用藥液，右手持棒，一邊向患者拘攣肢體涂藥液，一邊運用藥棒沿患側(cè)手足三陰經(jīng)和手足三陽經(jīng)用藥棒敲打手法由近端向遠端、緩慢、柔和地反復進行叩擊，然后引導活動上肢、下肢各關節(jié)，頻率40～100 次/min，叩擊力量是在放松狀態(tài)下以患者局部肌肉能耐受為度，叩擊時間每次15 min，感覺局部發(fā)熱或使局部皮膚潮紅，每日治療1 次。5 次為1 個療程，療程間休息2 d。為了保證科研的嚴謹性，制定了藥棒技術操作規(guī)范、流程圖、以及考核標準，并對臨床護士進行統(tǒng)一、規(guī)范的培訓和考核，考核合格后進行臨床操作。

1.5 觀察指標 由護士評定改良的Ashworth 分級評分［1］。分別于入組操作前與操作后1 周、2 周、3 周、4 周進行評定。

1.6 療效評定標準 改良的Ashworth 分級評分：無肌張力增加評1 分；肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在ROM 之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放評2 分；肌張力輕度增加，在ROM 后50% 范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM 的后50% 均呈現(xiàn)最小的阻力評3 分；肌張力較明顯地增加，在大部分ROM 中，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動評4 分；肌張力嚴重增高，被動運動困難評5 分；僵直，受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動評6 分。

1.7 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用IBMSPSS 25.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，計量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，符合正態(tài)分布與方差齊性的2 組間計量資料比較采用兩獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布與方差齊性的2組計量資料比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗，配對設計計量資料比較，差值符合正態(tài)分布采用配對t 檢驗，差值不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用構成比表示，成組四格表計數(shù)資料符合條件采用Pearson 卡方檢驗，不符合條件采用Pearson 連續(xù)校正卡方檢驗或Fisher 確切概率法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組與對照組相比，痙攣評分在操作前差異無統(tǒng)計學意義，操作后2 組差異有統(tǒng)計學意義，且操作前后差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2 組中風恢復期患者痙攣評分比較 (分)

3 討論

3.1 藥棒循經(jīng)敲打技術可以改善中風后癱瘓肢體痙攣 本研究通過觀察藥棒循經(jīng)敲打技術（觀察組）與常規(guī)護理（對照組）對中風后癱瘓痙攣Ashwoth 評分比較，2 組操作前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），操作后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且操作后觀察組與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。說明藥棒循經(jīng)敲打技術在降低中風后癱瘓肢體痙攣方面有一定的優(yōu)勢。

3.2 藥棒循經(jīng)敲打技術治療中風后癱瘓肢體痙攣的作用機理分析 中風后肢體痙攣是由于腦卒中后高級中樞喪失了對隨意性運動功能的控制，出現(xiàn)低位中樞控制下以痙攣為基礎的異常運動模式。表現(xiàn)為主動肌群的張力逐漸增大甚至亢進，最終發(fā)展為痙攣，而非優(yōu)勢肌群（拮抗肌群）的肌張力很弱，甚至缺如。因此治療本病的重點是抑制主動肌的肌張力，興奮拮抗肌群。

人體肌肉及皮膚等感受器分布著豐富的游離神經(jīng)末梢及環(huán)層小體、肌梭等，可將外界機械刺激轉(zhuǎn)換為相應的神經(jīng)沖動。藥棒循經(jīng)敲打技術就是通過刺激這些感受器，將這些刺激轉(zhuǎn)換為相應的神經(jīng)沖動，傳入到各級中樞，經(jīng)過傳出神經(jīng)引起相應的變化，達到打破腦卒中引起的肢體異常運動模式，促進正常功能模式的形成和恢復的功能。既往已有文獻證明，藥棒穴位治療對肢體痙攣有很好的療效，潘智美等［2］認為藥棒穴位治療可通過對肢體肌肉過節(jié)的推按增加對患肢的良性刺激輸入，有助于大腦功能的重塑。朱國祥等［3］發(fā)現(xiàn)針灸結合中藥濕熱敷治療中風后上肢高痙攣，溫熱作用能使Golgi 腱器官活性化，抑制γ 纖維活動性，從而使痙攣強直得到緩解。梁煥英等［4］對42 例腦卒中患者進行藥棒循經(jīng)按法治療觀察研究，已證實西藥常規(guī)治療及康復訓練配合藥棒治療腦卒中偏癱有較好效果。

中風后肢體痙攣是因左右陰陽失衡導致?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸白笥艺?，陰陽之道路也，”《素問·調(diào)經(jīng)論》：“左盛則右病，右盛則左病，”指出左右正邪盛衰失調(diào)，陰陽失衡，左或右發(fā)病致偏癱。《難經(jīng)·二十九難》更云：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！敝酗L后痰瘀痹阻，脈絡失和，患者患側(cè)上肢內(nèi)側(cè)屈肌占優(yōu)勢，則攣縮屈曲狀，屬陽緩而陰急，陽虛陰盛之證；下肢以外側(cè)伸肌占優(yōu)勢，呈現(xiàn)外旋過伸狀，屬于陰緩而陽急，陰虛陽盛之證。故治療需從陰陽經(jīng)配合同治，二者同用，可起到從陽引陰，從陰引陽的作用，以達陰平陽秘。本研究藥棒循經(jīng)敲打技術通過敲打患側(cè)手足三陰經(jīng)和手足三陽經(jīng)使患側(cè)肢體氣血和暢，脈絡通利，改善痙攣的目的。龔帆等［5］認為藥棒對于中風后偏癱患者，可促進患肢功能恢復，改善神經(jīng)功能，消除肢體腫脹、麻木等癥，能預防偏癱后關節(jié)黏連及肌肉萎縮。譚凱文等［6］發(fā)現(xiàn)藥棒治療能緩急止痛、養(yǎng)血活血、通經(jīng)活絡，使患者偏癱肢體疼痛得到緩解。

我科運用“舒筋活絡外治方”，采用藥棒循經(jīng)敲打技術疏通經(jīng)絡，治療中風恢復期肢體拘攣，“外治方”具有舒筋活絡、補氣、活血的作用。根據(jù)不同方藥的配伍，氣虛血瘀者取益氣通絡之功效，痰瘀內(nèi)阻者取祛濕、化痰通絡之功效，氣陰兩虛者取補肝腎、強筋骨之功效。覃勤等［7］認為將藥物涂擦于癱瘓肢體，藥物滲入到局部皮膚，加之按揉和敲打改善局部血液循環(huán)，使偏癱肢體得到氣血滋養(yǎng)，功能恢復，疼痛減輕消失。

3.3 藥棒循經(jīng)敲打技術提高了中風后肢體痙攣患者的舒適度 在研究過程中發(fā)現(xiàn)，實施藥棒的患者（觀察組）通過緩解肢體拘攣，放松肌肉，提高了患者的舒適度，米正萍［8］認為舒適護理是現(xiàn)代護理學倡導的新型服務模式之一，當患者身心不適時，對護理的依從性會有所降低。通過為患者進行藥棒循經(jīng)敲打技術，鼓勵患者說出自身感受，積極調(diào)動患者主觀能動性，提高患者的護理依從性，達到盡早康復的目的。

通過觀察本研究，發(fā)現(xiàn)入組患者整體病程相對較短，年齡相對較輕，痙攣程度相對較輕，因而可能改善效果較為明顯。但是對于痙攣評分較高的患者，治療效果是否有效，需進一步總結研究。

4 結論

本療法是對中風恢復期肢體拘攣有益的護理補充治療，豐富了該病中醫(yī)護理干預手段，且操作方便，使用器具簡單，適用范圍廣，方便易行，患者依從性高，體現(xiàn)了獨特的中醫(yī)護理優(yōu)勢，能在護理工作中普遍開展應用，值得進一步臨床研究及推廣。