華潔，王麗娜，金曉紅，趙向琴，張英，劉紅，陸敏，魏祥，孟曉文

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科(江蘇蘇州 215000)

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) (international association for the study of pain, IASP)將持續(xù)或復(fù)發(fā)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的疼痛定義為慢性疼痛[1]。慢性疼痛已被公認(rèn)為一種疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性疼痛在人群中的患病率為31.0%[2]，德國(guó)為24.9%[3]，美國(guó)為20.9%[4]，而在我國(guó)香港地區(qū)，慢性疼痛的患病率為34.19%[5]。慢性疼痛常伴有明顯的情緒癥狀，如緊張、焦慮、抑郁、疲憊、病懨樣、恐懼感等。這些情緒又會(huì)加重疼痛，形成惡性循環(huán)，影響治療效果。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于慢性疼痛患者治療前后伴發(fā)抑郁焦慮情緒的報(bào)道不多。本研究通過(guò)調(diào)查了解慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率及治療后的緩解情況，探討其與疼痛的相關(guān)性，為臨床實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)，有效管理疼痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。共納入2018年6月至2019年1月于我院疼痛科住院的所有符合條件的慢性疼痛患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)≥3分；(2)年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有抗抑郁抗焦慮藥物用藥史；(2)既往有腦梗死等腦器質(zhì)性疾病或精神分裂癥等重型精神病；(3)癌痛患者；(4)智力低下等。

1.2 研究方法 包括患者一般資料調(diào)查表、簡(jiǎn)化版McGill疼痛問(wèn)卷(short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ)、患者健康問(wèn)卷抑郁量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)、廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、診斷等。

1.2.2 SF-MPQ[6]包括感覺(jué)疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(sensory pain rating index，S-PRI)、情感疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(affective pain rating index，A-PRI)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)。S-PRI和A-PRI分別由11個(gè)感覺(jué)項(xiàng)和4個(gè)情感項(xiàng)的描述詞組成，每個(gè)項(xiàng)目采用4級(jí)評(píng)分(0～3)，兩項(xiàng)相加即為總評(píng)級(jí)指數(shù)(total pain rating index，T-PRI)。VAS：患者在1條10 cm長(zhǎng)的直線上劃線以表示疼痛程度，0分為無(wú)痛，≤3分為輕度，4～6分為中度，≥7分為重度。PPI：以0～5分6級(jí)來(lái)描述疼痛程度，分別為無(wú)痛、微痛、不適、難受、嚴(yán)重的疼痛、不可忍受的疼痛[7]。

1.2.3 PHQ-9[8]由9個(gè)和抑郁癥狀相關(guān)的條目組成，記錄被測(cè)試者過(guò)去兩周癥狀出現(xiàn)的頻率，相應(yīng)數(shù)字相加即為總分。采用0～3分4級(jí)評(píng)分，分別表示完全沒(méi)有、好幾天、超過(guò)1周、幾乎每天，總分越高表示癥狀越嚴(yán)重，≥5分為抑郁陽(yáng)性[9]。

1.2.4 GAD-7[10]由7個(gè)和焦慮癥狀相關(guān)的條目組成，記錄被測(cè)試者過(guò)去兩周癥狀出現(xiàn)的頻率，相應(yīng)數(shù)字相加即為總分。亦采用4級(jí)評(píng)分(0～3)，分別表示完全沒(méi)有、好幾天、超過(guò)1周、幾乎每天，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重，≥5分為焦慮陽(yáng)性[11]。

1.3 治療方案 疼痛科常規(guī)藥物或聯(lián)合微創(chuàng)介入方法，根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料治療前后比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，疼痛和抑郁焦慮調(diào)查表的計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，疼痛與抑郁焦慮評(píng)分采用Spearman秩相關(guān)分析，抑郁焦慮情緒的影響因素采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料特征 本次研究慢性疼痛患者共200例，包括頸腰椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)疏松、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、肩袖損傷、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎等十余種疾病。年齡16～98歲，平均(59.02±15.18)歲。其中男75例，女125例。文化程度小學(xué)及以下56例，初中62例，高中40例，大專(zhuān)15例，本科及以上27例?；橐鰻顩r未婚4例，已婚195例，離異1例。經(jīng)濟(jì)收入<3 000元81例，3 000～6 000元84例，>6 000元35例。付費(fèi)方式醫(yī)保179例，農(nóng)保13例，自費(fèi)8例。

2.2 疼痛程度與抑郁焦慮情緒比較 經(jīng)常規(guī)藥物或聯(lián)合微創(chuàng)介入方法治療后，患者疼痛程度明顯減輕(P<0.01),抑郁焦慮情緒的發(fā)生率明顯下降(P<0.01)，見(jiàn)表1?；颊咭钟艚箲]情緒與疼痛呈正相關(guān)(P<0.01)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目治療前治療后P值抑郁[例(%)]72(36.0)15(7.5)0.000焦慮[例(%)]63(31.5)13(6.5)0.000T-PRI4.71±2.881.29±0.900.000S-PRI3.49±1.851.18±0.740.000A-PRI1.22±1.580.09±0.360.000VAS4.83±1.541.36±0.910.000PPI2.17±0.940.87±0.390.000PHQ-94.08±4.020.89±2.190.000GAD-73.35±2.941.10±2.170.000

表2 疼痛與抑郁焦慮的相關(guān)性分析 rs值

*P<0.01

2.3 影響慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒發(fā)生率的單因素分析 患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、付費(fèi)方式等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3?；颊咭钟?、焦慮情緒的發(fā)生率與感覺(jué)項(xiàng)計(jì)數(shù)(P<0.01)、情感項(xiàng)計(jì)數(shù)(P<0.01)、VAS評(píng)分(P<0.01)、PPI評(píng)分(P<0.01)有關(guān)。見(jiàn)表4。

2.4 影響慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒發(fā)生率的多因素分析 患者抑郁情緒與感覺(jué)項(xiàng)計(jì)數(shù)和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度有關(guān)(P<0.05)；患者焦慮情緒與情感項(xiàng)計(jì)數(shù)有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5、6。

3 討論

慢性疼痛作為一種慢性應(yīng)激，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，可能促進(jìn)抑郁和焦慮樣行為[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道慢性疼痛患者中發(fā)生焦慮者在10.6～57.4%，發(fā)生抑郁者多在17.9～92.4%[13-14]。在本次研究中，慢性疼痛患者抑郁、焦慮情緒的發(fā)生率分別為36.0%、31.5%，也在以上范圍內(nèi)。這提示慢性疼痛患者常伴發(fā)抑郁焦慮情緒。

表3 慢性疼痛患者抑郁焦慮不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、付費(fèi)方式陽(yáng)性率比較 例(%)

表4 不同SF-MPQ的慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒陽(yáng)性率比較 例(%)

表5 慢性疼痛患者伴發(fā)抑郁情緒的多因素logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)常規(guī)藥物或聯(lián)合微創(chuàng)介入治療后，隨著慢性疼痛患者疼痛程度明顯減輕，伴發(fā)的抑郁焦慮情緒也明顯改善。關(guān)于慢性疼痛與抑郁焦慮的關(guān)系有以下幾個(gè)病因?qū)W假說(shuō)[15]：(1)疼痛-抑郁、焦慮，抑郁或焦慮是慢性疼痛體驗(yàn)的直接后果或固有部分；(2)抑郁、焦慮-疼痛，慢性疼痛是抑郁或焦慮的軀體癥狀；(3)疼痛-共有致病因素-抑郁、焦慮，認(rèn)為慢性疼痛和抑郁或焦慮可能有共同的致病因素或病理基礎(chǔ)；(4)疼痛-中介因素-抑郁、焦慮，疼痛并不是引起抑郁或焦慮的直接因素，而是由與某相關(guān)的一些認(rèn)知行為來(lái)介導(dǎo)；(5)疼痛-抑郁、焦慮-更多疼痛，疼痛與抑郁或焦慮相互促進(jìn)，引起惡性循環(huán)。本研究通過(guò)治療前后抑郁焦慮情緒發(fā)生率的比較，在未使用任何抗抑郁焦慮藥物的情況下，患者的評(píng)分明顯改善，說(shuō)明疼痛是引發(fā)抑郁焦慮情緒的一個(gè)重要原因，在患者抑郁焦慮情緒由量變到質(zhì)變的過(guò)程發(fā)生前，隨著疼痛的及時(shí)治療和控制，抑郁焦慮情緒也能相應(yīng)減輕。

本研究顯示，患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、付費(fèi)方式等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以排除以上因素對(duì)患者情緒的影響。在單因素分析中，不同感覺(jué)項(xiàng)計(jì)數(shù)、情感項(xiàng)計(jì)數(shù)的慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率有顯著性差異，說(shuō)明疼痛種類(lèi)越多、情緒反應(yīng)越多，抑郁焦慮水平也越高；不同疼痛強(qiáng)度的慢性疼痛患者抑郁焦慮情緒的發(fā)生率也有顯著性差異，說(shuō)明隨著疼痛強(qiáng)度增加，抑郁焦慮水平也越高。但考慮到這些因素間可能存在相互作用，應(yīng)進(jìn)行多因素分析。在多因素分析中，影響慢性疼痛患者抑郁情緒的因素依次為現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度、感覺(jué)項(xiàng)計(jì)數(shù)，說(shuō)明疼痛強(qiáng)度越強(qiáng)，越容易伴發(fā)抑郁情緒；影響焦慮情緒的因素為情感項(xiàng)計(jì)數(shù)，說(shuō)明情緒反應(yīng)越多，越容易引發(fā)焦慮情緒。

綜上所述，慢性疼痛患者常伴發(fā)抑郁焦慮情緒，隨著疼痛程度降低，抑郁焦慮情緒發(fā)生率與治療前比較也明顯下降,抑郁焦慮情緒與疼痛有關(guān)。此外，在慢性疼痛治療過(guò)程中，控制疼痛的同時(shí)，應(yīng)積極觀察和管理患者心理情緒，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，如患者抑郁焦慮評(píng)分為輕度，可以針對(duì)性地給予護(hù)理安慰教育、家庭情感支持、積極治療疼痛，待疼痛好轉(zhuǎn)后大部分可自行恢復(fù)；如評(píng)分為中重度，需要請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診及時(shí)排查抑郁焦慮癥的發(fā)生及干預(yù)，若確診為抑郁焦慮癥則轉(zhuǎn)診精神科結(jié)合疼痛治療，若僅為中度抑郁焦慮情緒可根據(jù)會(huì)診使用5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)類(lèi)的藥物(如度洛西汀60 mg/次，1次/d，定期隨訪調(diào)整藥物)進(jìn)行治療(本次研究中尚未出現(xiàn)確診抑郁焦慮癥的患者)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

不足及展望：本研究?jī)H限于某三甲醫(yī)院，樣本含量?jī)H200例，結(jié)果可能不能全面、準(zhǔn)確地反映慢性疼痛患者伴發(fā)抑郁焦慮情緒及相關(guān)影響因素的真實(shí)情況，且考慮癌痛患者精神狀況較差，暫不納入本研究，有待于今后進(jìn)一步的研究。