胡文文，萬琳媛，王建德，張婷婷，孫 洋，逄坤靜（通訊作者）

（中國醫(yī)學科學院，北京協和醫(yī)學院，國家心血管病中心阜外醫(yī)院超聲科 北京 100037）

1 臨床資料

患者女性，40歲，10余年前因風濕性心臟病、二尖瓣狹窄行機械瓣置換術，手術順利，自述術后規(guī)律服用華法林，未訴特殊不適，定期復查相關檢查。本次入院前18天無明顯誘因出現胸悶、氣憋，立即就診于當地醫(yī)院，行超聲檢查提示：二尖瓣機械瓣置換術后，機械瓣功能未見異常，三尖瓣大量返流，重度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓83mmHg），左室收縮功能減低。經過10余天治療，患者癥狀明顯好轉，復查心臟超聲提示：二尖瓣機械瓣功能未見異常，三尖瓣大量返流，中度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓約51mmHg），左室收縮功能減低。INR：1.43。2天前患者受涼出現咳嗽、咳痰，現為進一步診治，以“二尖瓣機械瓣置換術后10年，肺動脈高壓”收入我院。

入院后常規(guī)檢查，超聲提示二尖瓣機械瓣置換術后，機械瓣探及單個瓣葉活動，瓣葉稍增厚，活動度尚可，瓣周未見明顯異常回聲，前向流速增快（峰值流速3.1m/s、平均跨瓣壓差10mmHg），考慮機械瓣狹窄，三尖瓣大量返流，中度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓57mmHg），右心功能減低（TAPSE 15mm），LVEF：61%。INR1.40，D-二聚體0.86ug/ml，BNP2471.0pg/ml。入院兩天后復查INR1.21，D-二聚體0.68ug/ml。

入院后第3日夜間，患者自訴胸悶、氣憋，偶有咳嗽、惡心。查體：血壓97/68mmHg，心率100次/分。床旁超聲提示：機械瓣為單葉側傾碟瓣，瓣葉及瓣周回聲增厚，機械瓣功能障礙（間歇卡瓣2:1～3:1），前向峰值流速2.6m/s，三尖瓣大量返流，中度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓64mmHg），右心功能減低（TAPSE約13mm），LVEF：60%。INR1.65。臨床持續(xù)給予多巴胺100ug/min泵入治療。次日晨復查：血壓98/64mmHg，心率78次/分，INR1.24。復查超聲提示：機械瓣為單葉側傾碟瓣，機械瓣功能障礙（間歇卡瓣3:1～6:1），開放時流速增快（峰值流速3.1m/s，平均跨瓣壓差13mmHg），三尖瓣大量返流，中度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓56mmHg），右心功能減低，LVEF：65%。INR1.65，BNP6693pg/ml。因二尖瓣機械瓣功能障礙（間歇卡瓣），病情危重，有急診外科手術指征，當日行二尖瓣置換+三尖瓣成形手術。手術過程順利，術中見原機械瓣為單葉側傾碟瓣，表面少量血栓形成，瓣膜左室面環(huán)形纖維組織增生導致瓣葉活動不良。術后病理：（二尖瓣機械瓣瓣周增生物）纖維組織增生、鈣化，血栓形成。

圖1 超聲及切片病理圖像

2 討論

本例患者二尖瓣單葉機械瓣置換10余年，近期抗凝不充分，以“肺動脈高壓”入院后病情進行性加重，超聲明確機械瓣間歇性卡瓣，急診行二次換瓣治療，術后轉歸良好。

人工機械瓣包括球籠瓣、單葉瓣、雙葉瓣三種類型。單葉機械瓣由于只有一個瓣葉，在發(fā)生功能障礙時患者病情更為兇險，一旦確診應盡快行手術治療。人工機械瓣功能障礙最常見的病因為血栓、贅生物及血管翳形成，其他病因包括機械瓣自身結構損壞、瓣葉殘邊留存過多、瓣下腱索影響機械瓣瓣葉活動等。多數患者表現為心慌、氣促、呼吸困難及咳嗽，嚴重者可迅速進展為急性左心功能衰竭、心源性休克，可伴有心率增快、血壓低、聽診心音低、機械瓣音質不清脆或消失等體征。此時結合超聲心動圖、化驗及心電圖指標，多可明確診斷。

超聲心動圖可實時、多切面觀察機械瓣瓣葉回聲、瓣葉及瓣周有無異?；芈暋㈤]有無異常，并通過測量前向血流流速、跨瓣壓差及壓力減半時間（PHT）來進行定量評估[2]。如經胸超聲表現不典型，或圖像質量達不到診斷要求，可進一步行經食管超聲心動圖檢查。其它評價人工瓣膜的手段包括X線、CT及心導管檢查[3]，但有放射性且無法進行實時、快速、精準的診斷，超聲心動圖仍是目前評估人工機械瓣功能障礙的首要檢查手段。