失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷[1]。國(guó)外研究顯示，IAD患病率為5.6%～50.0%[2-6]，發(fā)病率為3.4%～25.0%[7-9]，國(guó)內(nèi)研究顯示IAD發(fā)生率為4.45%～43.52%[10-11]。本研究選取失禁病人作為研究對(duì)象，探討結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取2017年8月—2018年11月失禁病人80例，

按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例，其中呼吸衰竭23例，腦出血10例，重癥肺炎5例，慢性阻塞性肺疾病3例，外科術(shù)后9例，腦梗死5例，急性胰腺炎3例，急性左心衰竭6例，重型顱腦損傷1例，顱內(nèi)感染1例，多器官功能衰竭2例，重癥肌無(wú)力3例，消化道出血1例，過(guò)敏性休克1例，結(jié)核性腦膜炎1例，多發(fā)傷1例，淋巴瘤1例，骨折2例，尿毒癥1例，破傷風(fēng)1例。均符合尿失禁和大便失禁的定義[12]，年齡≥18歲，病人及家屬配合，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已有IAD、骶尾部已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡、無(wú)法耐受失禁護(hù)理用品病人。兩組病人一般資料、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)及壓瘡評(píng)分量表(Braden)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

組別例數(shù) 性別(例) 男女年齡(歲)總蛋白(g/L)清蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)APACHEⅡ評(píng)分(分)Braden評(píng)分(分)試驗(yàn)組40251564.8±19.055.27±13.4030.39±7.25105.13±27.2418.45±6.8411.25±1.15對(duì)照組40231767.4±15.858.72±7.7830.21±5.76107.55±25.8016.45±6.3011.43±1.52統(tǒng)計(jì)值χ2=0.208t=-0.645t=-1.330t=0.128t=-0.441t=1.677t=-0.565P0.6480.4310.1930.8990.6620.1020.572

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采用濕巾清潔污染皮膚后外涂茶油，有皮膚破損外涂碘酊，進(jìn)行常規(guī)皮膚護(hù)理。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，本課題前期進(jìn)行降低危重病人IAD的品管圈活動(dòng)，護(hù)士打下理論及操作基礎(chǔ)。通過(guò)在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)查閱文獻(xiàn)、專家共識(shí)，課題組成員討論制定結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，請(qǐng)傷口造口專科護(hù)士修訂與完善研究方案。

1.2.2.1 培訓(xùn)

邀請(qǐng)傷口造口專科護(hù)士和3M公司失禁產(chǎn)品介紹人進(jìn)行IAD課程培訓(xùn)，涵蓋IAD的病因、癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、失禁護(hù)理產(chǎn)品的性能、使用方法及結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案具體內(nèi)容等，以PPT講授和工作坊形式開(kāi)展，共3個(gè)學(xué)時(shí)。

1．2.2.2 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案的實(shí)施

①評(píng)估：病人入住后進(jìn)行Braden評(píng)分，Braden評(píng)分≤12分歸屬于高危壓瘡的病人，護(hù)士采取積極措施預(yù)防壓瘡，2～3 h評(píng)估1次骶尾部、肛周皮膚和失禁情況。②處理失禁可逆原因：全面評(píng)估病人，明確失禁原因，與醫(yī)生溝通針對(duì)病因采取措施。小便失禁病人注意排除尿管堵塞引起的尿液自尿道口外溢現(xiàn)象，尿道口松弛病人更換大一號(hào)導(dǎo)尿管，男性病人可在尿道外加套保鮮袋避免尿液外溢浸漬皮膚。大便失禁病人留取糞便進(jìn)行培養(yǎng)，排除感染性腹瀉，根據(jù)病情選用調(diào)節(jié)腸道菌群和止瀉藥物。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃，給予低熱量、低渣營(yíng)養(yǎng)，從飲食上減少腹瀉發(fā)生率。③臥位護(hù)理：ICU病人抬高床頭30～45°可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)病率[13]，而抬高床頭會(huì)增加剪切力，在兼顧兩者利弊的同時(shí)要考慮病人身體所使用的支撐面，即在使用氣墊床預(yù)防壓瘡的同時(shí)向左側(cè)或右側(cè)翻身到位，充分暴露受影響區(qū)域。④清洗：清除皮膚上的尿液和(或)糞便。正常皮膚的pH值為5.5，每次便后使用中性溫和及低刺激配方的3M干洗潔膚液，在需要清潔部位外噴，用濕巾輕柔擦拭，減少清洗過(guò)程中摩擦皮膚，且免水沖洗，使用方便。⑤保護(hù)：在皮膚上設(shè)保護(hù)層防止與尿液和(或)糞便直接接觸。使用3M液體敷料在受失禁或腹瀉影響的皮膚區(qū)域外噴，用于在皮膚上形成一層薄膜，幫助完整或受損皮膚免受尿液和(或)糞便的刺激。持噴嘴距離皮膚約20 cm噴撒，如有遺漏，等待約30 s皮膚干燥后再噴灑1次，皮膚皺褶處確保充分暴露。24～72 h重復(fù)使用3M液體敷料，持續(xù)腹瀉需要頻繁清潔的病人，12～24 h重復(fù)使用1次。⑥適當(dāng)修復(fù)：使用合適的外用護(hù)膚產(chǎn)品補(bǔ)充脂質(zhì)保護(hù)層。如魚(yú)肝油制劑，作用是鎖住角質(zhì)層水分，提高表皮濕潤(rùn)程度，減少干燥。⑦處理皮膚感染和IAD：IAD繼發(fā)性感染一般由白色念珠菌引起，聯(lián)合使用抗真菌制劑硝酸咪康唑與皮膚保護(hù)劑3M液體敷料，使用前采集微生物樣本進(jìn)行培養(yǎng)。⑧失禁管理：預(yù)防性使用失禁護(hù)理用品，如OB內(nèi)置棉條、造口袋、肛管引流等，內(nèi)置OB棉條、留置肛管前需確認(rèn)病人無(wú)消化道出血。⑨質(zhì)量監(jiān)管：發(fā)揮課題組成員(其中一人取得傷口造口專科護(hù)士證書(shū))以點(diǎn)帶面作用，床位采用責(zé)任包干制的方法，負(fù)責(zé)固定床位的失禁病人，每天檢查肛周和骶尾部皮膚改善情況，監(jiān)督護(hù)士護(hù)理失禁病人前后執(zhí)行手衛(wèi)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IAD發(fā)生率

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①淺色皮膚病人，IAD最初出現(xiàn)的癥狀是紅斑，顏色從粉紅色到紅色不等。②較深膚色病人，皮膚可能會(huì)變白，顏色變深或出現(xiàn)紫色、深紅色或黃色[14]。

1.3.2 IAD嚴(yán)重程度

采用Borchert等[7]構(gòu)建的IAD嚴(yán)重程度分類工具判定兩組病人IAD嚴(yán)重程度。有風(fēng)險(xiǎn)的病人，與身體其他部分相比，皮膚無(wú)發(fā)紅、皮膚完好，是正常的；溫和的病人，皮膚發(fā)紅，有紅斑，可見(jiàn)水腫但皮膚完好；中重度的病人，皮膚破裂，在溫和類別的基礎(chǔ)上可見(jiàn)水皰、大皰、皮膚潰爛，皮膚剝脫、皮膚感染。

1.3.3 壓瘡發(fā)生率

采用2016年美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)公布的壓瘡分期表將壓瘡分為4期2個(gè)階段。

1.3.4 繼發(fā)性皮膚感染發(fā)生率

在病人皮膚破裂處留取病原學(xué)檢測(cè)，找到致病菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組病人IAD、壓瘡、繼發(fā)感染例次進(jìn)行比較，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組的IAD嚴(yán)重程度進(jìn)行比較。

2 結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 兩組失禁病人IAD、嚴(yán)重程度、壓瘡、繼發(fā)性皮膚感染發(fā)生率的比較 例

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案降低IAD發(fā)生率及嚴(yán)重程度

結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案將皮膚護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容流程化和標(biāo)準(zhǔn)化，讓護(hù)理人員可以有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地進(jìn)行干預(yù)[15]。ICU病人病情危重，治療處理復(fù)雜，需要護(hù)士關(guān)注的傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目繁多，IAD的概念自2007年被美國(guó)學(xué)者首次提出，年輕護(hù)士對(duì)于IAD的預(yù)防意識(shí)尚未形成。結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案從評(píng)估、失禁管理、清潔、保護(hù)、適當(dāng)修復(fù)等方面進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，將多個(gè)步驟融入IAD的防控流程，方便護(hù)士查看和執(zhí)行。本研究中，實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案降低了IAD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) ，與馮潔惠等[16]研究結(jié)果一致。IAD的根本原因是皮膚長(zhǎng)期接觸各種有刺激的排泄物，與局部皮膚長(zhǎng)期受潮濕和代謝產(chǎn)物的侵蝕，皮膚角質(zhì)層易損害，皮膚抵抗力下降有關(guān)[17]，對(duì)失禁病人做好病情評(píng)估，同時(shí)處理失禁可逆原因，標(biāo)本兼治非常重要。例如尿毒癥的病人，排除是否服用尿毒清排毒，不能輕易使用止瀉藥物或OB棉條，可使用肛管或造口袋收集糞便；重癥肌無(wú)力病人鼻飼溴吡斯的明，為防止腹瀉導(dǎo)致稀爛便對(duì)皮膚的刺激，護(hù)士在清潔大便、噴灑液體敷料后，涂抹魚(yú)肝油，保持皮膚濕度，減少干燥。在本研究進(jìn)行過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)單純肛塞衛(wèi)生棉條和(或)使用肛管，對(duì)于有一定排便能力、肛門括約肌松弛的病人，容易滑脫、大便側(cè)漏刺激肛門皮膚。使用一次性沖洗包聯(lián)合衛(wèi)生棉條塞肛，病人的大便可以通過(guò)沖洗包導(dǎo)管前端的開(kāi)口經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)腔排到積液袋，既能引流大便，又能防止大便側(cè)漏，可以有效隔離糞便，保護(hù)肛周皮膚的完整性。

3.2 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案降低壓瘡發(fā)生率

在臨床上，通常IAD和壓瘡?fù)瑫r(shí)存在，患IAD病人皮膚很脆弱,抵御壓力、剪切力或摩擦力的功能減退，更容易發(fā)生壓瘡。對(duì)照組4例Ⅱ期壓瘡的病人，均為大便失禁引起中重度IAD導(dǎo)致，每日6～8次大便不等。因糞便中所含的脂酶和蛋白水解酶能破壞皮膚的角質(zhì)層，多次清潔皮膚使摩擦力增加，皮下組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性降低而造成壓瘡[18]。本研究顯示，試驗(yàn)組壓瘡的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.001)。由此可見(jiàn)，采用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，預(yù)見(jiàn)性地做好糞便收集，盡可能避免皮膚暴露于糞便的頻率，減少清洗摩擦概率，外噴液體敷料形成保護(hù)膜隔離糞便，可有助于預(yù)防壓瘡。

3.3 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案降低繼發(fā)性皮膚感染率

IAD繼發(fā)性感染一般由白色念珠菌引起，對(duì)照組有2例肛周分泌物培養(yǎng)分別找到光滑假絲酵母菌、白色假絲酵母菌，1例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌，1例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，1例溶血性葡萄球菌，明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05)。IAD導(dǎo)致繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，給病人造成痛苦，增加了治療費(fèi)用。

4 小結(jié)

IAD不僅導(dǎo)致病人不適，且治療困難較大、費(fèi)用較高[1]。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，有利于指導(dǎo)護(hù)士為失禁病人提供專業(yè)的護(hù)理，降低失禁相關(guān)并發(fā)癥。