胃癌是臨床最常見惡性腫瘤之一，病死率居高不下，2018年最新統(tǒng)計顯示：胃癌為全球第5位常見腫瘤，在引起死亡的相關因素中位列第3位[1]。國內(nèi)胃癌發(fā)病率高居惡性腫瘤第2位[2]，且隨病人年齡增長，胃癌發(fā)病率逐漸升高[3]。手術是治療胃癌最有效的方法，但由于老年病人器官功能下降，內(nèi)部疾病增加以及麻醉和手術耐受性差，其在進行手術治療時仍需謹慎選擇手術方式。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[4]，以其為輔助的胃癌根治術安全性較高，在老年胃癌治療中的應用率也不斷增加。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥醫(yī)生Kehlet首次提出，也稱為快速康復外科[5]。ERAS主要通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對術前(宣教、評估、營養(yǎng)支持、腸道準備等)、術中(麻醉方式的選擇、保溫、液體管理等)、術后(疼痛管理、管道管理、早期下床活動等)干預措施予以優(yōu)化以減輕機體應激反應，在不影響手術療效和病人安全的情況下，促進病人加速康復，縮短住院時間，減少住院費用。最新Meta分析證實：將ERAS應用于胃癌病人腹腔鏡手術可以保證手術安全、有效[6]。但ERAS應用于老年胃癌病人腹腔鏡手術后的有效性如何研究較少，故本研究通過系統(tǒng)回顧文獻后對已有證據(jù)進行Meta分析，以期為ERAS應用于老年胃癌病人腹腔鏡手術提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

國內(nèi)外公開發(fā)表的應用ERAS理念于老年胃癌病人腹腔鏡胃癌根治術圍術期的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)、臨床對照試驗(controlled clinical trials，CCT)或回顧性非隨機對照試驗(retrospective non randomized controlled trial，RNT)。

1.1.2 研究對象

納入標準：①年齡≥60歲；②經(jīng)病理組織學檢查證實為胃癌；③實施腹腔鏡胃癌根治術。排除標準：①術中由腹腔鏡手術轉為開腹；②術前行輔助放療、化療或腫瘤已遠處轉移；③既往有惡性腫瘤病史或當前伴有其他種類惡性腫瘤。

1.1.3 干預措施

試驗組采用ERAS理念對老年胃癌病人進行腹腔鏡胃癌根治術圍術期護理；對照組采用常規(guī)護理方法對老年胃癌病人進行腹腔鏡胃癌根治術圍術期護理。

手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.1.5 排除標準

重復發(fā)表、綜述或不能獲取全文的文獻。

1.2 檢索策略

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的檢索策略，采取主題詞與自由詞結合的方法，應用計算機檢索PubMed、EBSCO、OIVD、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)從建庫至2018年9月30日公開發(fā)表的中文、英文RCT、CCT或RNT文獻，輔以手工檢索和文獻追溯法保證查全率，不納入未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻。檢索詞包括“快速康復、加速康復、快速通道、胃癌、腹腔鏡、老年、高齡、fast track、FTS、enhanced recovery、ERAS program、gastric cancer、gastric neoplasms、gastric carcinoma、gastric tumor、stomach cancer、stomach carcinoma、laproscopy、elderly、aged”等。

1.3 文獻篩選和資料提取

文獻篩選由2名通過循證醫(yī)學培訓的研究者獨立進行，如存在意見分歧時，可通過分析、討論或由第3名經(jīng)培訓的研究者評定。將首次檢索的文獻在Endnote X 8.01軟件中進行歸類、整理，并去重，然后通過閱讀文獻標題、摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻。最后通過閱讀全文，嚴格按照先前制訂的文獻納入與排除標準，進行篩選，確定最終納入文獻。應用Excel表格制作數(shù)據(jù)收集表，資料由2名研究者分別提取，交叉核對，以確保數(shù)據(jù)無誤。提取的信息主要包括：作者、發(fā)表年份、研究類型、研究對象、樣本量、年齡、性別、干預措施、結局指標等。

1.4 質(zhì)量評價

依據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0的質(zhì)量評價標準[7]從隨機分配方法、分配隱藏、盲法實施、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源6方面對所納入的RCT和CCT進行文獻質(zhì)量評價。文獻質(zhì)量等級分為A級、B級、C級，當滿足所有標準時，為A級(偏倚風險發(fā)生可能性小)；當部分滿足標準時，為B級(偏倚風險發(fā)生可能性為中度)；當完全不滿足標準時，為C級(偏倚風險發(fā)生可能性高)。依據(jù)Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評分[8]從研究對象的選擇、組間可比性、暴露因素的測量3方面對納入的RNT進行質(zhì)量評價。滿分9分，評分≥8分為高質(zhì)量文獻，7分為較高質(zhì)量文獻，≤6分為中等或偏低質(zhì)量文獻。所有質(zhì)量評價均由2名研究者獨立完成，評分不一致時，經(jīng)雙方討論解決，必要時由第3名研究者進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件對提取的資料進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。連續(xù)性變量采用均方差(mean difference,MD)或加權均方差(weighted mean difference,WMD)合并統(tǒng)計量，計數(shù)資料采用比值比(odd risk,OR)合并統(tǒng)計量，并計算其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗和I2檢驗進行判斷。以α=0.1為檢驗水準，當P>0.1，I2<50%時，認為各研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應模型進行Meta分析；當P≤0.1，I2≥50%時，認為各研究間異質(zhì)性較大，選用隨機效應模型進行Meta分析，同時進行敏感性分析，查找異質(zhì)性來源。當無法判斷異質(zhì)性來源及無法進行效應量合并時，需進行描述性分析。

利用惰性氣體氮氣不與克勞斯系統(tǒng)內(nèi)硫磺、硫化亞鐵、硫蒸氣及其他物質(zhì)發(fā)生化學反應的原理，在硫磺回收裝置停工期間，采用熱氮氣對制硫系統(tǒng)進行吹硫，保證制硫系統(tǒng)潔凈。吹硫期間，尾氣系統(tǒng)正常運行，吹硫過程氣進入尾氣處理系統(tǒng)，經(jīng)過加氫還原吸收后，送入其他正常運行的制硫系統(tǒng)進行處理，減少SO2排放。待氮氣吹掃穩(wěn)定后，補入一定量的工廠風對制硫系統(tǒng)設備和催化劑床層進行鈍化。嚴格控制工廠風量，防止設備和催化劑床層超溫、加氫催化劑床層過氧。鈍化后期，可選擇將制硫系統(tǒng)過程氣引入急冷塔堿液吸收后排入尾氣焚燒爐，或直接將過程氣切入尾氣焚燒爐。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出424篇文獻；經(jīng)EndNote X 8.01軟件和人工去重后，剩余160篇文獻；通過閱讀題目和摘要進行初篩，通過閱讀全文復篩，最終納入5篇文獻[9-13]，其中英文文獻1篇[11]，中文文獻4篇[9-10,12-13]；RCT 3篇[9-11]，CCT 1篇[13]，RNT 1篇[12]。由于納入研究數(shù)量有限(少于10項)，因此未采用漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

注：①為手術時間；②為術中出血量；③為淋巴結清掃個數(shù)；④為術后首次排氣時間；⑤為術后住院時間；⑥為住院總費用；⑦為并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

5項研究[9-13]中辛樂等[12]的研究為RNT，依據(jù)NOS評分規(guī)則，其研究對象的選擇方面評為3分，組間可比性方面評為2分，暴露因素的測量方面評為2分，總分7分。其余4項研究為RCT和CCT，依據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0的質(zhì)量評價標準進行評價，結果詳見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 手術時間

5項研究[9-13]報道了手術時間，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=65%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來源發(fā)現(xiàn)，去除張賢坤等[10]的研究后，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性可以接受(P=0.76，I2=0%)。采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示：試驗組與對照組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.78，95%CI(-3.80，5.36)，P=0.74]，見圖2。

圖2兩組病人手術時間比較森林圖

2.3.2 術中出血量

5項研究[9-13]報道了術中出血量，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性可以接受(P=0.14，I2=43%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：試驗組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-5.98，95%CI(-11.36，-0.61)，P=0.03]，見圖3。

圖3兩組病人術中出血量比較森林圖

2.3.3 淋巴結清掃個數(shù)

2項研究[12-13]報道了淋巴結清掃個數(shù)，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性可以接受(P=0.61，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：試驗組與對照組淋巴結清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.18，95%CI(-0.68，1.04)，P=0.68]，見圖4。

圖4兩組病人淋巴結清掃個數(shù)比較森林圖

2.3.4 術后首次排氣時間

5項研究[9-13]報道了術后首次排氣時間，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=84%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來源發(fā)現(xiàn)，去除張賢坤等[10]的研究后，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性可以接受(P=0.81，I2=0%)。采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示：試驗組術后首次排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.32，95%CI(-0.47，-0.18)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5兩組病人術后首次排氣時間比較森林圖

2.3.5 術后住院時間

5項研究[9-13]報道了術后住院時間，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=85%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來源發(fā)現(xiàn)，去除張賢坤等[10]和黃振添等[13]的研究后，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性可以接受(P=0.50，I2=0%)。采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示：試驗組術后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.20，95%CI(-1.67,-0.72)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6兩組病人術后住院時間比較森林圖

2.3.6 住院總費用

5項研究[9-13]報道了住院總費用，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=89%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來源發(fā)現(xiàn)，去除張賢坤等[10]和辛樂等[12]的研究后，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性可以接受(P=0.47，I2=0%)。采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示：試驗組住院總費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-5.01，95%CI(-5.94,-4.08)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7兩組病人住院總費用比較森林圖

2.3.7 并發(fā)癥發(fā)生率

5項研究[9-13]報道了并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(P=0.08，I2=51%)。通過敏感性分析異質(zhì)性來源發(fā)現(xiàn)，去除Liu等[11]的研究后，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性可以接受(P=0.31，I2=17%)。采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示：試驗組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.60，95%CI(0.35，1.02)，P=0.06]，見圖8。

2.4 敏感性分析

對納入研究之間存在異質(zhì)性的效應量(手術時間、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用、并發(fā)癥發(fā)生率)分別采用固定效應模型和隨機效應模型合并效應量，計算其95%CI，結果顯示：手術時間、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率改變模型前后效應量變化不明顯，說明合并結果具有較高的穩(wěn)定性和可靠性，詳見表3。

圖8兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較森林圖

表3 固定效應模型和隨機效應模型效應量及95%CI結果比較

3 討論

與年輕病人相比，老年病人生理儲備功能下降，營養(yǎng)狀況不佳，手術治療后并發(fā)癥發(fā)生率增加[14]，術后恢復過程復雜，因此，選擇手術方式時需更加謹慎。1994年，腹腔鏡胃切除術被首次報道[15]，其因微創(chuàng)性、安全性及可行性[16-17]等優(yōu)勢，逐步受到老年病人青睞。ERAS作為圍術期采取的一系列有循證醫(yī)學理論依據(jù)的優(yōu)化措施[18]，可以有效提高老年病人胃癌手術依從性[19]，其與腹腔鏡相結合治療胃癌效果較好[20-22]。

本研究采用Meta分析方法對加速康復外科理念下老年胃癌腹腔鏡手術的應用效果進行探討，綜合分析結果顯示：試驗組術后首次排氣時間短于對照組，這可能與病人術后早期下床活動、早期進食等有關[23]。試驗組術后住院時間短于對照組，表明ERAS與腹腔鏡手術相結合可加速病人術后康復[24]。研究中試驗組與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與各研究報道的近期與遠期并發(fā)癥不完全一致有關。Liu等[25]研究顯示：在微創(chuàng)背景下，ERAS可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生趨勢，而術后并發(fā)癥發(fā)生率減少，又有利于住院時間和住院總費用支出減少，因此，在以后的研究中需進一步驗證加速康復外科理念下老年胃癌腹腔鏡手術后的并發(fā)癥發(fā)生情況。對術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用進行效應量合并，結果顯示：各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大。通過敏感性分析查找異質(zhì)性來源，結果顯示：張賢坤等[10]的研究為異質(zhì)性主要來源?？赡芘c張賢坤等[10]的研究在術后囑病人咀嚼口香糖有關。曹廷寶等[26-27]研究顯示：咀嚼口香糖有助于胃癌術后腸功能恢復，這是由于咀嚼運動可刺激迷走神經(jīng)，促進消化液分娩，從而促進胃腸活動增加。但最新前瞻性研究表明：腹腔鏡胃切除術后咀嚼口香糖可能不會加速胃腸功能恢復，主要是由于胃切除期間，迷走神經(jīng)干被分開，特別是全胃切除術中，會阻斷頭-迷走神經(jīng)反應[28]。因此，咀嚼口香糖是否可以促進胃癌病人術后腸功能恢復，還有待進一步論證。

4 局限性

①本研究納入的文獻質(zhì)量高低不一，可能影響結果的可靠性。②各研究納入的老年病人年齡范圍不同，可能影響最終結果的準確性。③本研究納入的文獻僅限于中英文文獻，可能存在發(fā)表偏倚。④納入文獻的樣本量相對較小，外推性值得進一步推敲。因此需要開展針對老年病人的多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，從而為臨床提供更加可靠的循證依據(jù)。