口腔診療盤(pán)作為在口腔診療中必不可少的診療工具，一直被廣泛應(yīng)用于口腔門(mén)診中。口腔診療盤(pán)分為一次性口腔診療盤(pán)與再生口腔器械盤(pán)。2006年國(guó)內(nèi)有學(xué)者先行用口腔再生器械取代一次性口腔診療盤(pán)，使材料成本下降，節(jié)省了大量寶貴金屬[1]。我院作為一家三級(jí)口腔專(zhuān)科醫(yī)院，自2013年起取消使用一次性口腔診療盤(pán)，全面啟用獨(dú)立紙塑袋滅菌包裝口腔器械盤(pán)。但隨著口腔科病人日益增加，診療用的器械盤(pán)，其包裝用的紙塑袋產(chǎn)生大量醫(yī)療廢物，不僅對(duì)空氣質(zhì)量造成影響，而且大量的醫(yī)療廢物及其處置費(fèi)用也成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)[2-3]，而一次性醫(yī)用皺紋紙重量輕、成本低，并具有良好的阻隔細(xì)菌效果，于2017年起在我院口腔兒科使用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

醫(yī)用皺紋紙使用上海建中醫(yī)療器械生產(chǎn)的MPACK恩帕克滅菌包裹材料皺紋紙(300 mm×200 mm)，不銹鋼口腔器械盤(pán)，寬200 mm的一次性紙塑袋，寬250 mm的一次性紙塑袋。

1.2 研究方法

抽取2017年11月—2018年1月在我院兒科掛號(hào)的初診患兒，納入主訴為補(bǔ)牙、檢查、窩溝封閉的病人,共計(jì)370例，采用隨機(jī)數(shù)字表法根據(jù)當(dāng)日掛號(hào)的序號(hào)分為觀察組178例(補(bǔ)牙90例，檢查68例，窩溝封閉20例)和對(duì)照組192例(補(bǔ)牙88例，檢查80例，窩溝封閉24例)?；凇犊谇黄餍迪緶缇夹g(shù)操作規(guī)范》(WS506-2016)[4]等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)觀察組采用滅菌的醫(yī)用皺紋紙準(zhǔn)備診療用物，對(duì)照組使用滅菌的不銹鋼口腔器械盤(pán)準(zhǔn)備診療用物。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士操作時(shí)間

比較兩種準(zhǔn)備診療用物的方式護(hù)士所花費(fèi)的時(shí)間及診療完成后處置用物的時(shí)間。兩組準(zhǔn)備用物的時(shí)間計(jì)算，均從取用皺紋紙或器械盤(pán)開(kāi)始到用物準(zhǔn)備齊全，呈備用狀態(tài)；診療完成后處置用物的時(shí)間計(jì)算，均從用物進(jìn)入處置區(qū)開(kāi)始到器材預(yù)處理完畢。兩組操作分別由2名不知試驗(yàn)?zāi)康腘2級(jí)護(hù)士完成。

1.3.2 成本核算

記錄兩組單次材料成本、滅菌包裝材料成本及滅菌成本[5]。

1.3.3 醫(yī)護(hù)滿意度

閱讀大量文獻(xiàn)并結(jié)合研究目的，自行設(shè)計(jì)醫(yī)生滿意度調(diào)查表及護(hù)士滿意度調(diào)查表，包括操作滿意度及操作中感染控制滿意度，并使用明尼蘇達(dá)滿意度量表(Minnesota Satisfaction Questionnaire,MSQ)[6]中的條目作為使用皺紋紙影響診療工作的間接滿意度，分為醫(yī)生調(diào)查表問(wèn)卷、護(hù)士調(diào)查表問(wèn)卷，兩個(gè)問(wèn)卷均使用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常滿意”到“非常不滿意”5級(jí)，分別計(jì)5～1分，得分越高表明滿意度越高。將滿意和非常滿意均計(jì)為滿意。

1.3.4 科室座談?dòng)懻摃?huì)

在進(jìn)行完醫(yī)護(hù)滿意度調(diào)查后，科室內(nèi)展開(kāi)集體訪談，參加人員為醫(yī)生15名、護(hù)士11名。訪談方式采用半結(jié)構(gòu)式訪談，圍繞皺紋紙的使用情況包括操作問(wèn)題、使用適應(yīng)性、使用技巧3個(gè)維度提問(wèn)，全程錄音，后對(duì)錄音資料進(jìn)行整理記錄[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同診療項(xiàng)目準(zhǔn)備用物時(shí)間及處置用物時(shí)間比較(見(jiàn)表1)

s

2.2 兩種材料成本核算比較

口腔兒科在2013年投入使用共計(jì)500個(gè)不銹鋼口腔器械盤(pán)，至2018年1月仍有500個(gè)口腔器械盤(pán)，耗損率低。隨著醫(yī)療材料的發(fā)達(dá)化，目前口腔器械盤(pán)的使用次數(shù)無(wú)法具體計(jì)算(在使用中、清洗、運(yùn)送中發(fā)生的損耗與實(shí)際操作情況有關(guān))，5年口腔器械盤(pán)單次使用成本=27.55元×2.5 d(循環(huán)周期)/339 d(實(shí)際工作天數(shù))/5年=0.045元/次，實(shí)際口腔器械盤(pán)隨著使用次數(shù)的增加，單次使用材料成本會(huì)降低，接近于0元。兩種材料單次使用成本詳見(jiàn)表2。

表2 兩種材料單次使用成本比較 元(%)

注：兩種材料單次使用總成本比較，χ2=103.94，P<0.001

2.3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)于皺紋紙滿意度比較(見(jiàn)表3、表4)

表3 11名護(hù)士對(duì)2種材料使用的滿意度比較

注：兩組滿意率比較，χ2=0.026，P=0.871

表4 15名醫(yī)生對(duì)2種材料使用的滿意度比較

注：兩組滿意率比較，χ2=0.279，P=0.598

2.4 訪談醫(yī)護(hù)人員皺紋紙的使用情況

2.4.1 主題1：操作中遇到的問(wèn)題

護(hù)士E：“皺紋紙如果碰到液體材料很快會(huì)被滲透，如酒精棉球、安爾碘棉簽如何放置？”F：“液體藥物使用時(shí)如何放置，如腎上腺素、碘甘油?！盇：“治療時(shí)小器械的滾動(dòng)滑落問(wèn)題，如車(chē)針、拔髓針、光滑髓針?！盋：“拔牙等小手術(shù)處理時(shí)，紗布、拔牙鉗等手術(shù)器械如何放置，直接放于皺紋紙上存在感染控制隱患?！盜：“對(duì)于治療中途需拍片、會(huì)診等情況的病人，其所使用的器械無(wú)法有效包裝遮蔽，再次使用時(shí)存在感染控制隱患”。

2.4.2 主題2：醫(yī)生、護(hù)士對(duì)皺紋紙應(yīng)用于口腔門(mén)診的適應(yīng)情況

護(hù)士B：“只要護(hù)士把皺紋紙配盤(pán)配置好，其診療的速度基本不受影響。”A：“配盤(pán)不如口腔器械盤(pán)那么方便，但處理起用物就要快很多?！盌：“因配盤(pán)在治療車(chē)上進(jìn)行，皺紋紙配置完畢后傳遞給醫(yī)生不再像以前那么方便了”。

2.4.3 主題3：醫(yī)生及護(hù)士使用皺紋紙的操作技巧

①使用液體材料操作時(shí)，應(yīng)使用專(zhuān)用的液體劑盒。②使用皺紋紙時(shí),盡量避免唾液等液體直接接觸皺紋紙,隔濕用的棉球、棉卷等可采用一次性口杯等盛具單獨(dú)收集，如不慎滲漏到皺紋紙上，應(yīng)注意治療后污染處的消毒處理。③界限不明導(dǎo)致的器械容易混放，科室統(tǒng)一皺紋紙器材擺放格局并將皺紋紙保持平整。④有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議配備四手護(hù)士，拿取器械不易滑落。⑤對(duì)于車(chē)針等細(xì)小物件可使用車(chē)針架，規(guī)范診療操作。⑥拍片病人使用皺紋紙可折疊成紙質(zhì)包貼上時(shí)間標(biāo)簽放置。⑦拔牙為有創(chuàng)傷性操作，含有血液的紗布會(huì)造成皺紋紙滲透，故有創(chuàng)操作仍使用口腔器械盤(pán)。

3 討論

3.1 再生鋼盤(pán)面臨的問(wèn)題

隨著口腔科病人數(shù)量逐年上升，所產(chǎn)生紙塑袋成本，清洗所消耗的水電費(fèi)，清洗液的費(fèi)用，供應(yīng)室人員的人力成本，鋼盤(pán)的損耗、折舊、維護(hù)、清洗及滅菌的費(fèi)用，都是龐大的成本費(fèi)用，還有每日工作人員大量清點(diǎn)，手工放入口鏡、鑷子、探針再包裝，將不再是大量可被持續(xù)使用的方案。再生鋼盤(pán)使用后，護(hù)士處置器械的時(shí)間較皺紋紙?jiān)黾蛹s15 s，時(shí)間增加了46.88%，治療過(guò)程中遺留下的廢棄物以及治療時(shí)帶出的病人口腔內(nèi)分泌物或者食物殘?jiān)榷拣じ皆谥委煴P(pán)內(nèi)，需要在送供應(yīng)室前進(jìn)行預(yù)清潔，整個(gè)過(guò)程增加了護(hù)士處置用物的時(shí)間，而皺紋紙使用后，可直接扔入感染性醫(yī)療廢棄桶。其次，口腔器械盤(pán)也存在相應(yīng)的交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

3.2 醫(yī)用皺紋紙應(yīng)用于口腔門(mén)診的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)用皺紋紙應(yīng)用于無(wú)菌包的包裝，對(duì)于皺紋紙的適用特性，王洪梅等[10]研究證實(shí)單層皺紋紙阻菌效果良好，次年該研究者驗(yàn)證了在Ⅲ類(lèi)環(huán)境中同樣具有良好的阻礙細(xì)菌效果[11]，醫(yī)院的口腔門(mén)診屬于Ⅲ類(lèi)環(huán)境，這也驗(yàn)證了醫(yī)用皺紋紙?jiān)陂T(mén)診使用的可行性。應(yīng)用一次性皺紋紙代替口腔器械盤(pán)，避免交叉感染，降低了供應(yīng)室人員的工作量。從物件成本計(jì)算，僅從材料和消毒成本這2項(xiàng)，器械盤(pán)比皺紋紙?jiān)黾恿?.36元/件，按診次數(shù)的不斷提升，將為皺紋紙長(zhǎng)期可持續(xù)使用奠定基礎(chǔ)。從環(huán)保角度比較，環(huán)保公司對(duì)于醫(yī)源性廢棄物采取計(jì)重的方式來(lái)計(jì)量收費(fèi)，1000個(gè)紙塑袋比1 000張皺紋紙重量增加了49.01%，以口腔醫(yī)院1年的病人量換算，不計(jì)其數(shù)的紙塑袋所產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物如用皺紋紙代替，能減少近一半重量，皺紋紙的使用以環(huán)保、成本控制為目的，以循環(huán)再利用為目標(biāo)，被大量使用。平時(shí)診療時(shí)不經(jīng)意將紙塑袋混在感染醫(yī)療廢物中，增加感染性垃圾的重量，這與吳曉玲等[12]研究結(jié)果一致，導(dǎo)致了醫(yī)療廢棄物的回收成本上升，且紙塑袋的焚燒會(huì)產(chǎn)生毒氣，污染空氣。

3.3 實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)

兩組醫(yī)護(hù)滿意度調(diào)查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可認(rèn)為在口腔操作中新物件的運(yùn)用，醫(yī)護(hù)之間的配合不受新材料影響，醫(yī)生對(duì)于診療操作適應(yīng)性良好，護(hù)士對(duì)于工作量提高，能夠接受。雖然醫(yī)用皺紋紙使用需要有一段磨合期，但長(zhǎng)期使用后，有了一定的適應(yīng)，績(jī)效提高后，會(huì)有正面的反饋，Judge等[13]研究表明，醫(yī)護(hù)人員滿意度與其績(jī)效呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.30。

3.4 醫(yī)用皺紋紙的不足及解決方案

醫(yī)用皺紋紙?jiān)谑褂蒙弦泊嬖谥鄳?yīng)缺點(diǎn)，從感染控制的角度來(lái)講，從材質(zhì)上醫(yī)用皺紋紙無(wú)防水、防滲透功能，僅在不遇水的情況下阻菌效果良好，一旦被隔濕用棉球滲透后，阻菌效果會(huì)變差[14]，可以配備一次性口杯,將隔濕用棉球入內(nèi)。在配盤(pán)時(shí)間上，比口腔器械盤(pán)要增加約12 s，操作時(shí)間增加了27.27%，主要用于護(hù)士配置口鏡、鑷子、探針的過(guò)程，而原本這個(gè)過(guò)程由供應(yīng)室人員配制，這一操作只是人員上進(jìn)行轉(zhuǎn)換。配好的紙質(zhì)診療盤(pán)必須放在鋪好的無(wú)菌治療盤(pán)內(nèi)[15]，傳遞到醫(yī)生的治療臺(tái)上或者是配備四手護(hù)士直接在醫(yī)生治療臺(tái)面鋪紙準(zhǔn)備器械，增加了護(hù)士工作量。另外，每月需額外估算領(lǐng)取、運(yùn)輸、庫(kù)存的保管、送消增加了領(lǐng)料護(hù)士的工作量。

4 小結(jié)

醫(yī)用皺紋紙?jiān)诳谇婚T(mén)診中代替再生鋼盤(pán)的使用，能夠減少環(huán)境污染，在能源控制、人力輸出、成本控制上都值得被口腔門(mén)診使用，但皺紋紙容易被滲透、延長(zhǎng)了配盤(pán)時(shí)間等問(wèn)題是無(wú)法回避的，其目前在我國(guó)仍在過(guò)渡階段，尚需更多的循證證據(jù)支持醫(yī)用皺紋紙是否能使用到更多的醫(yī)療及護(hù)理操作中，對(duì)于大范圍的推廣應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。