劉瑤瑤 高四川 殷翔 劉佰易 范偉力 劉鵬 趙建華 劉明永

骨科住培醫(yī)師多為應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生，實際操作能力不足以滿足臨床工作的需求[1-2]。如何提高這一階段的實操能力使他們迅速融入到臨床工作當中，尚缺乏有效的途徑和方法。將MOOC 教學(xué)方法應(yīng)用到該階段中，有望填補畢業(yè)后向臨床實操階段過渡環(huán)節(jié)的培訓(xùn)空白。作者構(gòu)建了骨科住培醫(yī)生MOOC 教學(xué)平臺，重點涵蓋該階段所需的基礎(chǔ)臨床技能，取得了良好教學(xué)效果，為促進該教學(xué)方法的針對性開展和應(yīng)用提供了理論依據(jù)。研究結(jié)果有望迅速強化和提升骨科住培醫(yī)生進入臨床工作初期的實操能力，從而降低起步階段的醫(yī)療風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年8 月的30 名剛進入我院骨科住培基地的應(yīng)屆畢業(yè)生作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組各15 名。實驗組男12 人，女3 人，平均年齡（26.26±3.12）歲；對照組男13 人，女2 人，平均年齡（25.91±3.01）歲。實驗組研究生5 人，本科生10 人；對照組研究生6 人，本科生9 人。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究時間為一年，2018 年8 月對比兩組研究效果。

實驗組采用MOOC 教學(xué)方法，學(xué)員在任何地點、任何時間在互聯(lián)網(wǎng)終端學(xué)習(xí)課程內(nèi)容，觀看完視頻講解后必須在網(wǎng)上完成習(xí)題。如有任何疑問，可至討論交互區(qū)與同學(xué)及指導(dǎo)老師互動。對照組采用傳統(tǒng)學(xué)習(xí)強化方法學(xué)習(xí)相同的內(nèi)容，可采用的方法包括書籍、網(wǎng)絡(luò)、翻閱筆記、相互交流等。

1.2 實施方法

1.2.1 骨科住培醫(yī)生MOOC 教學(xué)平臺構(gòu)建 骨科住培醫(yī)生MOOC 教學(xué)平臺構(gòu)建流程如圖1 所示。深入研讀《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》，以骨科規(guī)培醫(yī)生基礎(chǔ)操作能力要求為核心，提煉各操作項目的教學(xué)重點和知識點分布規(guī)律，以新版人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》統(tǒng)編教材、《實用骨科學(xué)》、《坎貝爾骨科學(xué)》和《脊柱外科實用技術(shù)》等經(jīng)典教材和專業(yè)專著為參考，按照緊扣《標準》、全面覆蓋、突出重點、標準規(guī)范的指導(dǎo)思想來制作本研究中所需的MOOC 課程。根據(jù)本研究需求選擇一個基礎(chǔ)操作項目作為MOOC建設(shè)對象。課程建設(shè)過程中在涵蓋基礎(chǔ)操作理論的基礎(chǔ)上，增加實操圖片、動畫以及視頻的比重；重點建設(shè)討論交互模塊，允許視頻及語音互動，使教員和學(xué)生可以通過網(wǎng)絡(luò)溝通交流，及時彌補不足，最大程度體現(xiàn)MOOC 教學(xué)方法和傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法的不同特點。MOOC 教學(xué)平臺流程圖如下：

圖1 骨科住培醫(yī)生MOOC 教學(xué)平臺構(gòu)建流程圖

1.2.2 骨科住培醫(yī)生MOOC 教學(xué)方法的評價指標及考核標準 在完成學(xué)習(xí)的24 h 后，實驗組和對照組同時進行測試，測試內(nèi)容包括操作理論考核及實際操作考核，試卷題目及技能操作的題目均選自歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師骨科相關(guān)內(nèi)容，滿分各為100 分。

考核評價標準嚴格按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》來制定。根據(jù)考核得分評價兩組學(xué)員的教學(xué)效果。筆試和操作評級均為：優(yōu)：≥90 分；良：80～89 分；差＜80 分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

如表1 所示，在筆試和技能操作考試中，實驗組得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在考試評級比較中，實驗組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

骨科作為外科學(xué)中的大科室之一，是住培基地構(gòu)成的重要一環(huán)。骨科住培醫(yī)師多為應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生，還未從事過系統(tǒng)的骨科臨床工作，導(dǎo)致他們剛進入住培階段時實際操作理論知識尚有欠缺[1-2]。另外，住培醫(yī)師在畢業(yè)前實習(xí)階段動手機會較少，未能受到足夠的訓(xùn)練，對骨科常用臨床操作，如手法復(fù)位、清創(chuàng)縫合、骨骼牽引以及石膏外固定等基本技能掌握并不熟練。針對剛進入住培階段的骨科住培醫(yī)生，理論知識可通過書本和自學(xué)來得到提升，但如何提高這一階段的臨床實際操作能力，使他們迅速融入到臨床工作當中，尚缺乏有效的途徑和方法，亟需新的探索。

表1 兩組學(xué)生筆試考試、技能操作考試得分（分，）

表1 兩組學(xué)生筆試考試、技能操作考試得分（分，）

本次研究比較了MOOC 教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法對于提高骨科住培醫(yī)生初期實際工作能力的教學(xué)效果。結(jié)果表明實驗組無論筆試還是技能操作都明顯優(yōu)于對照組?？梢?，MOOC 教學(xué)方法對骨科住培醫(yī)生初期工作能力有明顯提升效果。

骨科的特點即操作性強，同時具有很高的專業(yè)要求。骨科疾病臨床表現(xiàn)不同，相應(yīng)的治療方案也會有很大的差別[3-4]。繁雜為骨科的另一個性質(zhì)特點，必然決定了骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的以掌握骨科常見病、多發(fā)病為主，要求對基本知識和基本診治原則有一定的認識和熟悉[5]。如今骨科分為好幾個亞學(xué)科，培訓(xùn)人員在一個治療組學(xué)習(xí)時遇到的病種范圍就十分有限，這不利于對骨科臨床基礎(chǔ)知識的全面熟悉和掌握?？傊强谱陨淼膶W(xué)科特點使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教工作富有挑戰(zhàn)性，要想達到理想的學(xué)習(xí)效果，就要根據(jù)骨科的性質(zhì)特點做合理規(guī)劃。當前的模式是入科后住培醫(yī)生由本院一名帶教老師指導(dǎo)，直接開始繁瑣的臨床工作，在實際工作中積累經(jīng)驗，存在“以做代學(xué)”的弊端，這種方式難免會出現(xiàn)各種瑕疵和紕漏，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故[6]。帶教老師不敢放手讓住培醫(yī)生參與到臨床手術(shù)操作工作中來，住培醫(yī)生成長必然緩慢，導(dǎo)致惡性循環(huán)。歸根結(jié)底，阻礙骨科住培醫(yī)生工作能力提升的核心在于：住培醫(yī)生在實習(xí)階段積累的實操能力尚不能滿足臨床工作需求，同時缺乏畢業(yè)后向臨床實操階段過渡這一重要環(huán)節(jié)[7]。

慕課（massive open online service，MOOC）直譯為“大規(guī)模、開放式在線課程”，是一種源于美國，2012 年傳入我國的全新教育模式[8-9]。作為當前一種新型的教學(xué)模式，具有以下特點[10]：第一，開放性：慕課學(xué)習(xí)者可不受時間、空間限制，利用碎片化時間，在任何地點學(xué)習(xí)。第二，透明性：慕課平臺為學(xué)術(shù)提供了在線學(xué)習(xí)課程全過程。學(xué)生根據(jù)自身情況選擇所需課程。第三，直觀互動性：學(xué)員可在平臺上觀看視頻學(xué)習(xí)、進行討論，教師可對學(xué)生提供指導(dǎo)。進入住培階段的住培醫(yī)生臨床工作繁忙，采用MOOC學(xué)習(xí)的方式，不再需要專門集中培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生再次學(xué)習(xí)MOOC 也可再次強化所學(xué)知識。學(xué)員根據(jù)自己的輪轉(zhuǎn)計劃，實現(xiàn)查漏補缺，針對性更強。慕課比一般視頻教學(xué)更為直觀，包含了線上考核評價環(huán)節(jié)，可對知識點及操作注意事項進行針對性梳理。最重要的是，MOOC 可在網(wǎng)絡(luò)與老師進行互動，及時找出問題，改正不足。進入住培階段的住培醫(yī)生臨床工作繁忙，引入MOOC教學(xué)方法強化臨床實際操作能力，有望填補畢業(yè)后階段向臨床實操階段過渡環(huán)節(jié)的培訓(xùn)空白，將有利于住培醫(yī)生進入臨床工作初期實操能力的迅速強化和提升[11]。

表2 兩組學(xué)生筆試考試、技能操作考試評級[人（%）]

當然，與傳統(tǒng)教育模式相比，慕課具有成本低、開放性等優(yōu)勢，但仍然存在不足之處。慕課的教學(xué)主要通過虛擬的互聯(lián)網(wǎng)平臺，與傳統(tǒng)的授課相比缺少了有效的監(jiān)督，并且缺少了人與人、面對面的交流，缺乏課堂氛圍，不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自我認知和社會交往的能力。對于自律的學(xué)生，學(xué)習(xí)效果很好；而自制力較弱的學(xué)生，學(xué)習(xí)效果則較差。目前慕課的學(xué)習(xí)更多的是輔助學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生通過慕課學(xué)習(xí)無法獲得相應(yīng)的學(xué)分，這也導(dǎo)致了很多醫(yī)學(xué)生不能完整地堅持慕課的學(xué)習(xí)[12]。當然對于自律性較差的可以通過獎勵機制來培養(yǎng)他們對于課程的興趣；至于學(xué)分問題，可以通過與學(xué)校進行協(xié)商，將學(xué)分與慕課掛鉤，從而改善學(xué)員的積極性。

綜上所述，本次研究著眼于探索MOOC 教學(xué)方法與采用傳統(tǒng)學(xué)習(xí)強化方法學(xué)習(xí)的對比，本研究結(jié)果提示MOOC 教學(xué)方法對骨科住培醫(yī)生工作初期理論及實操能力有明顯提升效果，具有良好的應(yīng)用前景。雖然MOOC 教學(xué)方法仍有缺少了有效的監(jiān)督機制，并且缺少了人對人、面對面的交流，沒有課堂氛圍等不足之處，但是MOOC 教學(xué)方法仍值得進一步的廣泛應(yīng)用，并且具有良好的應(yīng)用前景。