徐宗雨 陳奕緯

（上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院心內科 上海 200011）

冠狀動脈造影(CAG)是目前冠狀動脈病變和冠狀動脈介入治療的金標準，但是隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高，單純應用冠狀動脈造影在指導冠脈內介入治療的缺陷逐漸顯露；現(xiàn)報道一例冠狀動脈造影提示前降支嚴重病變，但經血管內超聲(IVUS)檢查后未予植入藥物支架的病例，具體報道如下。

1.病例資料

患者，女性，56歲，因“反復胸悶一月，胸悶位于心前區(qū)，壓迫樣，持續(xù)時間短，與活動無關，服用“保心丸”有效?！比朐海韧懈哐獕翰〔∈范嗄?，血壓控制平穩(wěn)，平日血壓控制在120/80mmHg左右，否認糖尿病、腦卒中、高脂血癥病史。外院查冠脈CTA提示：前降支中段嚴重病變，狹窄約80%。入院查體：神志清楚，氣平，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，心尖博動位于鎖骨中線第五肋間，心率85次/分，律齊，各瓣膜未及雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。入院查心肌酶譜正常范圍，血粘度正常，肝功能正常范圍，空腹血糖5.6mmol/l，低密度脂蛋白1.96mmol/l，高密度脂蛋白1.3 mmol/l，甘油三酯1.6 mmol/l，總膽固醇4.06mmol/l，腎功能：血肌酐50 mmol/l，尿素3.2 mmol/l，尿酸235 mmol/l，血鉀4.5 mmol/l，心臟超聲：左室舒張功能減弱，各心腔正常大小，EF：75%。心電圖：竇律，大致正常心電圖。胸片：兩肺未見明顯異常。血管超聲：雙側頸動脈內膜毛糙，未見明顯斑塊形成；雙下肢動脈內膜毛糙，未見明顯斑塊形成。腹部超聲：肝膽胰脾腎未見明顯異常。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能1級（NHYA）；高血壓病2級（極高危）。入院后經右橈動脈入徑以5F-Tig多功能造影導管行冠脈造影(CAG)檢查，造影前左右冠脈均經導管給予硝酸甘油200mg，造影結果顯示：前降支中段局限性狹窄75%-80%（見圖1），余冠狀動脈正常。為更好的了解冠脈內病變長度、斑塊性質及斑塊負荷等情況，進一步完成血管內超聲(IVUS)檢查，更換指引導管，將Runthrough導絲送至前降支遠端，經指引導管給予硝酸甘油200mg 至冠狀動脈內，后將血管內超聲探頭沿導絲送至病變部位的遠端，由遠端至近端自動回撤連續(xù)勻速檢查，并在病變處再次手動回撤驗證。血管內超聲(IVUS)檢查提示：見圖2為病變遠端，血管內徑約3.0mm，管腔面積6.22mm^2；圖3為前降支中段血管病變最重處，血管顯負性重構，6點至12點方向見偏心性纖維斑塊，斑塊負荷約48%，最小官腔面積3.23mm^2；圖4為病變近端，1點至8點方向見“半月現(xiàn)象”，在心動周期內可見管腔變化，為心肌橋[1]。

雖血管內超聲(IVUS)提示前降支中段最小管徑小于4.0mm^2，但因病變血管存在負性重構，測量斑塊負荷僅48%，病變近端伴有心肌橋；有研究表明心肌橋內植入支架后支架內再狹窄率及主要不良事件發(fā)生率明顯升高[2]，另有心肌橋內植入支架后冠脈破裂報道。結合患者無典型胸痛發(fā)作情況，從未受規(guī)范化藥物治療，血管內超聲(IVUS)提示斑塊為纖維穩(wěn)定斑塊，斑塊負荷48%，綜合考慮后放棄支架植入，加強降脂等藥物治療，門診隨訪，半年至一年內復查冠脈造影(CAG)及血管內超聲（IVUS）情況。

2.討論

冠脈造影(CAG)獲得的是二維管腔影像，并不能直接反映血管內管腔；雖可有多角度觀察病變部位增加準確性，但因斑塊形態(tài)及投影角度仍會對造影產生影響；另外冠脈造影(CAG)檢查結果還受術者的造影技術及狹窄程度判斷的臨床經驗影響。當冠狀動脈狹窄合并心肌橋時，冠脈造影(CAG)較易漏診心肌橋。冠脈造影(CAG)對于冠狀動脈有無負性重構方面無法給出相應提示，冠脈造影(CAG)報告結果在負性重構血管中比血管內真實狹窄顯示更嚴重，可導致植入過大尺寸的支架，使得冠脈破裂、支架邊緣夾層等不良事件增加。血管內超聲(IVUS)被稱為冠脈內檢查的第三只眼，隨著幾十年技術的發(fā)展，其分辨率不斷提升、通過性增強，在冠脈介入治療中運用更加成熟。血管內超聲不僅能準確測量血管內斑塊負荷比例、病變血管兩端正常血管正常內徑，還能判斷斑塊性質[3]，測量血管病變長度，能為術者提供最直觀的信息。冠脈介入治療在血管內超聲(IVUS)指導下選擇支架尺寸方面更精確，支架尺寸更大，膨脹更充分，后擴張球囊應用更多，能獲得更大的官腔面積[4]；在支架植入術后可判斷支架植入后是否有支架膨脹不良、支架貼壁不良、病變覆蓋不全、支架邊緣夾層等情況，減少支架內再狹窄、血栓形成的重大不良事件發(fā)生，利于患者愈后。血管內超聲(IVUS)在當今冠脈介入治療中扮演著越來越重要的角色，尤其在指導復雜病變（左主干、分叉部位、CTO或者長病變）的冠脈介入治療中患者的病死率有明顯的下降；在多個研究薈萃分析表明，血管內超聲（IVUS）指導左主干病變介入明顯降低了全因死亡、心源性死亡和支架內血栓形成風險[5]。血管內超聲能明確斑塊性質為術者提供更佳治療方案，例如環(huán)形嚴重鈣化斑塊可直接選擇冠脈內旋磨，富含脂質斑塊則需預防無復流現(xiàn)像，故建議在條件允許的情況下，在所有介入治療中都應盡量使用血管內超聲(IVUS)檢查配合，可指導糾正措施和優(yōu)化支架植入結果，利于患者。目前在我國因經濟及其他因素，血管內超聲普及率偏低，大多只在三級醫(yī)院擁有，隨著我國經濟發(fā)展，醫(yī)療條件不斷改善，血管內超聲將更加普及，在冠脈治療中發(fā)揮重要作用。