文君 張抒 蒲光春 彭秋生 肖渝清

（成都市第三人民醫(yī)院普外科 四川 成都 610031）

肝門膽管狹窄是膽道外科常見(jiàn)疾病，其發(fā)生和膽道損傷、結(jié)石等因素有關(guān)，其中以膽道結(jié)石引起的肝門膽管狹窄更為常見(jiàn)。肝門膽管狹窄若不能得到及時(shí)治療，可導(dǎo)致梗阻型黃疸、膽管炎甚至肝硬化。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡和介入治療在肝門膽管狹窄治療中地位逐漸上升[1]。但對(duì)于不適合內(nèi)鏡或介入治療的患者，手術(shù)重建肝門膽管仍然是治療首選。為比較膽管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)和帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術(shù)在肝門膽管狹窄手術(shù)治療中的臨床效果，本研究回顧性分析我院2013年11月－2018年6月肝門膽管狹窄手術(shù)治療患者45例。按照治療方式分組為，吻合手術(shù)組采取膽管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)治療，重建手術(shù)組則采取帶血管蒂膽囊瓣重建肝門膽管。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)；簡(jiǎn)化36醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOSSF-36)評(píng)分；術(shù)后膽漏發(fā)生率，分析肝門膽管重建在治療肝門膽管狹窄中的應(yīng)用及治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2013年11月－2018年6月45例肝門膽管狹窄手術(shù)治療患者。按照手術(shù)方式分組為，重建手術(shù)組22例，男14例，女8例，年齡29～73歲，平均年齡54.67±2.89歲。其中合并化膿性膽管炎5例。

吻合手術(shù)組23例，男15例，女8例，年齡29～72歲，平均年齡54.21±2.75歲。其中合并化膿性膽管炎有6例。

兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比。

1.2 方法

吻合手術(shù)組采取膽管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)方式，按照經(jīng)典方法進(jìn)行，留置空腸袢長(zhǎng)度大約55厘米。

重建手術(shù)組采用帶血管蒂膽囊瓣重建肝門膽管。將膽總管前壁從狹窄部位以下至狹窄以上正常左肝管和右肝管處縱行切開，取出結(jié)石，必要時(shí)可切除部分肝葉或肝段。將左右肝管和肝總管前壁炎性或瘢痕組織切除。游離膽囊管，避免損傷膽囊動(dòng)脈，為控制出血可臨時(shí)阻斷膽囊動(dòng)脈。逆行游離膽囊床，切除膽囊前壁。膽囊腔內(nèi)荷包縫合膽囊管，結(jié)合肝門膽管壁缺損面積和形態(tài)進(jìn)行膽囊后壁修整。電凝灼燒膽囊瓣黏膜層。將帶血管蒂膽囊漿肌瓣與肝門膽管切緣吻合，修復(fù)肝門部膽管，并留置T型管。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；治療前后簡(jiǎn)化36醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOSSF-36)評(píng)分；術(shù)后膽漏發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后簡(jiǎn)化36醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOSSF-36)評(píng)分比較

治療前兩組簡(jiǎn)化36醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOSSF-36)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異顯著（P＞0.05）；治療后重建手術(shù)組評(píng)分優(yōu)于吻合手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后簡(jiǎn)化36醫(yī)療結(jié)局研究量表評(píng)分比較（，分）

表1 治療前后簡(jiǎn)化36醫(yī)療結(jié)局研究量表評(píng)分比較（，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后吻合手術(shù)組 23 62.02±1.20 87.14±3.57重建手術(shù)組 22 62.14±1.15 95.21±2.23 t 0.342 9.046 P 0.734 0.000

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

重建手術(shù)組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于吻合手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（ml） 住院時(shí)間（d）吻合手術(shù)組 23 252.14±14.55 232.59±10.28 12.14±2.57重建手術(shù)組 22 212.05±12.16 122.02±4.17 9.21±2.01 t 10.005 46.877 4.247 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后膽漏發(fā)生率比較

重建手術(shù)組術(shù)后未發(fā)生膽漏，膽漏發(fā)生率顯著低于吻合手術(shù)組17.4%（4/43），P＜0.05。

3.討論

肝門膽管狹窄可由多種原因引起，膽道損傷、慢性炎癥等均可引起肝門膽管狹窄。嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致梗阻性黃疸進(jìn)而引起肝功能異常、肝硬化甚至肝衰竭，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重威脅。

目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)對(duì)于肝臟和膽管病變位置的判斷越來(lái)越準(zhǔn)確，可為手術(shù)治療提供有效的幫助。對(duì)于肝門膽管狹窄的患者，需要結(jié)合肝內(nèi)膽管結(jié)石分布和數(shù)量，以及狹窄部位和程度等選擇合適的手術(shù)方式，以清除膽道病變?yōu)榛驹瓌t[2]。

目前膽管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)和帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術(shù)在肝門膽管狹窄治療中均有報(bào)道。與膽管空腸Roux-en-Y吻合相比，膽囊壁血流豐富，同膽管壁生物力學(xué)和生物學(xué)特征相似，帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術(shù)方式簡(jiǎn)便，吻合安全。帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術(shù)的應(yīng)用可提高吻合的安全性，且患者對(duì)膽汁的耐受性強(qiáng)，不會(huì)增加術(shù)后膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肝門膽管成形術(shù)的主要目的是消除肝內(nèi)和肝外膽管的結(jié)石和炎癥。必要時(shí)，可切除部分肝段或肝葉以更好清除結(jié)石而改善狹窄。切除炎癥導(dǎo)致的纖維化膽管前壁，并使用剩余的肝門膽管作為新膽管的后壁。膽囊組織用于修復(fù)膽管，可以任意修整膽囊壁，用于修復(fù)肝門膽管前壁，確保膽管完整通暢，從而解決膽管狹窄的問(wèn)題。在治療過(guò)程需要通過(guò)各種檢查明確膽管病變具體位置，并了解結(jié)石所在的范圍，徹底將吻合口引起的瘢痕狹窄膽道切除之后再實(shí)施膽管整形重建，并注意將膽管病變徹底切除，減少結(jié)石殘留[3]。

本結(jié)果顯示，重建手術(shù)組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于吻合手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05）。帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術(shù)治療肝門膽管狹窄，手術(shù)操作程序簡(jiǎn)單，手術(shù)操作范圍和創(chuàng)面減少，對(duì)機(jī)體帶來(lái)的創(chuàng)傷減少，所以手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血減少，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短[4]。

治療后重建手術(shù)組簡(jiǎn)化36醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOSSF-36)評(píng)分優(yōu)于吻合手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05）。重建手術(shù)組術(shù)后膽漏等發(fā)生率顯著低于吻合手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05）。帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術(shù)的實(shí)施可借助膽囊壁血流豐富的特點(diǎn)以及和膽管壁具有相近生物學(xué)特征的特點(diǎn)，提高患者的手術(shù)耐受性，且可避免結(jié)腸下區(qū)的操作，因此減少了損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，帶血管蒂膽囊瓣肝門膽管重建手術(shù)治療肝門膽管狹窄具有較好臨床療效，可簡(jiǎn)化手術(shù)、減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，改善患者生存質(zhì)量，手術(shù)安全可靠，加速康復(fù)進(jìn)程。