魏春麗 余晶

新時(shí)代健康衛(wèi)生工作的綱領(lǐng)是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，其中加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是一個(gè)重要的組成部分。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實(shí)際工作的開(kāi)展中，深切體會(huì)到兩者的重要性和急迫性。對(duì)居民健康需求而言，兩者缺一不可。服務(wù)于居民的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以全科醫(yī)生為核心，協(xié)同全科護(hù)士及其他人員;只有具備全科服務(wù)能力的醫(yī)生。才能滿足居民的健康需求，履行? 基層衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。本文收集分析三個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)案例，以闡明全科醫(yī)生培養(yǎng)時(shí)需要注意的幾個(gè)方面。

一、家庭醫(yī)生服務(wù)案例

1.案例 1：首診到專(zhuān)科，確診在全科

一位 60 歲的老人，因反復(fù)咽喉不適，伴有低熱消瘦 2 個(gè)月，自服一些含片等不規(guī)范治療，長(zhǎng)時(shí)間不好。自以為是咽喉的疾病，到大醫(yī)院看耳鼻喉專(zhuān)科，專(zhuān)家仔細(xì)檢查并做了喉鏡，排除了咽喉腫瘤但沒(méi)有明確診斷;只好回到社區(qū)醫(yī)院就診，全科醫(yī)生細(xì)致詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)， 病人曾經(jīng)有一過(guò)性的胸痛，建議胸部 X 線檢查，并進(jìn)行痰檢，確診為“肺結(jié)核”，經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)了健康。

2.案例 2：高血壓的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及處理

一位 87 歲的老先生，患高血壓病二十余年，在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下長(zhǎng)期服用藥物治療，病情穩(wěn)定。當(dāng)唯一的孩子在外地意外身故，需將消息通知父母時(shí)，單位領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)心老人難以承受打擊發(fā)生意外，主動(dòng)與家庭醫(yī)生聯(lián)系，共同討論行動(dòng)方案，經(jīng)過(guò)分析，存在的危險(xiǎn)因素有高齡、長(zhǎng)期高血壓病史，在強(qiáng)制激導(dǎo)致情緒波動(dòng)的情況下，有發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。采取的防范措施包括：談話的時(shí)間選在上午，服用高血壓藥物之后;老人取坐位;提前備好急救藥品如快速降壓藥等; 家庭醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)參與告知過(guò)程，就近觀察處理，救護(hù)車(chē)在附近待命。

一切準(zhǔn)備妥當(dāng)后，按預(yù)定方案實(shí)施。果然，在得知噩耗后，老人雖然沒(méi)有情緒失控，但很快出現(xiàn)臉色發(fā)白，皮膚虛汗，醫(yī)生立刻決定中止話題，檢測(cè)血壓 210/150mmHg，取出準(zhǔn)備好的降壓藥，老人情急之下要自己起身去拿水杯，被勸安坐不動(dòng)，盡力控制情緒;經(jīng)過(guò)綜合處理， 15 分鐘后，復(fù)測(cè)血壓，已降至 160/110 mmHg。最緊張的一刻已經(jīng)渡過(guò)，大家懸著的心才落了地。

3.案例 3：上門(mén)訪視婉勸購(gòu)買(mǎi)保健品

在一戶居民家中，妻子 52 歲因高血壓腦溢血，留下偏癱后遺癥，生活不能自理，三年未曾出過(guò)家門(mén)，靠丈夫修理自行車(chē)維持生活，經(jīng)濟(jì)狀況不佳。家庭醫(yī)生上門(mén)訪視時(shí)得知，為了讓妻子恢復(fù)，丈夫不惜動(dòng)用家中存款，花了數(shù)千元，買(mǎi)回廣告推薦的特效藥，已吃了一段時(shí)間，不見(jiàn)癱瘓好轉(zhuǎn)。問(wèn)這種藥能不能吃？家庭醫(yī)生看完說(shuō)明已知不是特效藥而是保健品，對(duì)此情景，無(wú)需說(shuō)破，只是明確告訴他們以后再買(mǎi)藥一定先與醫(yī)生商量，錢(qián)花在需要的地方。二位老人高高興興送走了醫(yī)生。

二、案例分析

1.案例 1 分析：

1.1如果由全科醫(yī)生首診，從全科的角度做一些基本檢查。部分病人在基層即可得到及時(shí)的早期診斷。

1.2即使基本排查不能明確診斷，在基層做的常規(guī)檢查結(jié)果會(huì)為專(zhuān)科醫(yī)生提供更多的診斷線索，節(jié)約專(zhuān)科資源。節(jié)省專(zhuān)科排查的費(fèi)用。

1.3病人直接到大醫(yī)院看專(zhuān)科，專(zhuān)科醫(yī)生受專(zhuān)業(yè)影響思考自然會(huì)更偏于專(zhuān)科，從而不利于跨科疾病的早期診斷。

2案例 2 分析

2.1家庭醫(yī)生因?yàn)榱私夂褪煜ぞ用竦募韧∈?，能及時(shí)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，采取積極的應(yīng)時(shí)措施。

2.2家庭醫(yī)生與轄區(qū)相關(guān)部門(mén)的緊密聯(lián)系，能獲得更多的信息，為居民的健康服務(wù)。

2.3家庭醫(yī)生與居民之間的全程服務(wù)，得到居民的信任，在緊急情況下做出決策，更容易被尊重和執(zhí)行，從專(zhuān)業(yè)的角度，提出建議，采取措施，避免引發(fā)如中風(fēng)等嚴(yán)重的心血管事件發(fā)生。

3案例 3 分析

3.1家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，讓行動(dòng)不便的病人得到規(guī)范的治療，降低再次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2有家庭醫(yī)生的指導(dǎo)，可以避免花費(fèi)不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

3.3家庭醫(yī)生了解病人及家屬的文化背景，經(jīng)濟(jì)狀況等情況，考慮到病人的感受等因素，不用說(shuō)明受騙上當(dāng)?shù)恼嫦啵赋霾豢稍賮y買(mǎi)特效藥。

三、對(duì)全科醫(yī)生能力培養(yǎng)的思考

1.全科醫(yī)生的全科意識(shí)

全科醫(yī)生不是低水平的醫(yī)生，與專(zhuān)科醫(yī)生相比，知識(shí)面更全。國(guó)家從政策和體制上的引導(dǎo)轄區(qū)居民首診在社區(qū)。讓全科醫(yī)生的全科特長(zhǎng)為居民做好健康守門(mén)服務(wù)，為有需要的居民指導(dǎo)專(zhuān)科就診方向。少走彎路，少花錢(qián)。

2.全科醫(yī)生的全程服務(wù)意識(shí)

為居民提供連續(xù)、全程的健康服務(wù)。只有在全面了解病人及家庭的情況下，才能做出對(duì)病人有利的正確決定，避開(kāi)危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取措施，轉(zhuǎn)危為安。

3.全科醫(yī)生的溝通意識(shí)

全科醫(yī)生與居民及轄區(qū)相關(guān)組織建立良好的人際關(guān)系，共同攜手，參與與健康相關(guān)的決策，有利于個(gè)人及群體的健康。

4.全科醫(yī)生的人文意識(shí)

在服務(wù)中多方面考慮病人及家屬的具體情況，如文化，經(jīng)濟(jì)，年齡等因素。采取合適的方式及語(yǔ)言，提供個(gè)性化的服務(wù)，讓衛(wèi)生服務(wù)有溫度達(dá)到更好的效果。