劉珊， 史霖， 王婷*

(1.西北婦女兒童醫(yī)院 輔助生殖中心， 陜西 西安 710003; 2.西安交通大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病原生物學(xué)與免疫學(xué)系， 陜西 西安 710061)

隱睪癥(cryptorchidism)是指睪丸在其正常下降路程中的某處滯留，未降至陰囊，是一種常見(jiàn)的生殖器疾病，男嬰發(fā)病率約為1%～5%[1-3]。滯留在腹股溝管或腹腔內(nèi)的睪丸，缺乏精子發(fā)生的正常環(huán)境，生精細(xì)胞成熟阻滯或凋亡，導(dǎo)致精子發(fā)生受損[4-5]，約20%的無(wú)精癥或不孕男性有隱睪病史[6-8]。目前對(duì)于隱睪患者的推薦治療方案是盡早行隱睪下降固定術(shù)[9]，但手術(shù)并不能使所有的隱睪患者完全恢復(fù)正常的生育能力，很多患者成年后生育能力低下，仍需求助輔助生殖技術(shù)進(jìn)行助孕治療，這類患者的輔助生殖治療結(jié)局在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。因此，本研究收集2014年1月-2018年1月在生殖中心接受體外受精/卵泡漿內(nèi)單精子注射授精-胚胎移植 (in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer， IVF/ICSI-ET)助孕治療的男方有隱睪下降固定手術(shù)史的不育癥夫婦的相關(guān)數(shù)據(jù)，探討男方單側(cè)或雙側(cè)隱睪下降固定手術(shù)治療對(duì)IVF/ICSI-ET助孕結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

生殖中心接受IVF/ICSI-ET治療的單或雙側(cè)隱睪下降固定手術(shù)史患者104例納入研究(多周期者將最后一周期納入研究)，排除標(biāo)準(zhǔn):(1)隱睪合并47，XYY(3例)；(2)一側(cè)隱睪下降固定術(shù)、一側(cè)切除、缺如、疝氣或鞘膜積液者(7例)；(3)女方未獲卵的患者(3例)。最終入組91例，其中雙側(cè)隱睪下降固定手術(shù)組39例，單側(cè)隱睪下降固定手術(shù)組52例。

1.2 方法

1.2.1精液分析 患者禁欲3～7 d，采用手淫法取精，射入清潔、干燥的取精杯中，取精后置37 ℃充分液化，取精后1 h對(duì)液化的精液進(jìn)行分析，方法及標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[10]。

1.2.2IVF/ICSI-ET助孕治療 根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備功能選擇促排卵方案，根據(jù)卵泡的發(fā)育情況和激素水平調(diào)整促性腺激素(Gn)的用量,當(dāng)一個(gè)主導(dǎo)卵泡平均直徑>18 mm或2個(gè)主導(dǎo)卵泡平均直徑>17 mm時(shí)，注射重組人絨毛膜促性腺激素(hCG，艾澤，默克雪蘭諾)，36 h后陰道超聲介導(dǎo)下取卵,根據(jù)實(shí)驗(yàn)室操作常規(guī)進(jìn)行IVF或ICSI受精。行ICSI受精的指證包括：少精癥(總活動(dòng)精子數(shù)少于2×106個(gè))、無(wú)精癥(至少3次精液檢查未檢見(jiàn)精子)及IVF受精失敗，本研究入組患者無(wú)半數(shù)ICSI受精(half-ICSI)患者。每個(gè)周期移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行黃體支持；卵巢過(guò)度刺激綜合征高風(fēng)險(xiǎn)者取消新鮮移植，行全胚冷凍。移植術(shù)后30 d行陰道B超檢查，見(jiàn)孕囊即為臨床妊娠；分娩后隨訪出生嬰兒數(shù)、生產(chǎn)方式、是否足月、性別、出生體質(zhì)量、孕周及是否先天畸形等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者基本情況、受精情況、促排情況及妊娠結(jié)局。計(jì)算IVF受精率、ICSI受精率、IVF正常受精率、ICSI正常受精率、優(yōu)胚率、移植取消率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率；IVF受精率=受精卵數(shù)目/獲卵數(shù)×100%，ICSI受精率=受精卵數(shù)目/MⅡ卵子數(shù)×100%，IVF正常受精率=雙原核(2PN)受精卵數(shù)目/獲卵數(shù)×100%，ICSI正常受精率=2PN受精卵數(shù)目/MⅡ卵子數(shù)×100%，優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)×100%，移植取消率=取消移植周期數(shù)/總周期數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%，活產(chǎn)率=有活產(chǎn)嬰兒出生的分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共入組患者91對(duì)，其中單側(cè)隱睪下降固定手術(shù)組39對(duì)，雙側(cè)隱睪下降固定手術(shù)組52對(duì)。2組入選者比較，男方年齡、不孕年限、女方體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)水平及促性腺激素(Gn)用量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，單側(cè)隱睪下降固定手術(shù)組中女方平均年齡高于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)，但對(duì)研究結(jié)果并未造成影響。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況和基礎(chǔ)性激素水平

2.2 精液及受精

單側(cè)隱睪下降固定手術(shù)組患者精液濃度和精液活率均顯著高于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，由于雙側(cè)隱睪下降固定手術(shù)組中男性患者精液質(zhì)量很差，故多采用ICSI受精。受精結(jié)果顯示，采用IVF方式、雙側(cè)隱睪下降固定手術(shù)組患者的受精率及正常受精率也均顯著低于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，采用ICSI受精、則2組受精率及正常受精率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。表明行雙側(cè)隱睪下降固定手術(shù)的患者精液質(zhì)量顯著降低，并會(huì)影響IVF受精結(jié)果，但如施行ICSI受精則可彌補(bǔ)精液質(zhì)量差的缺陷，顯著提高受精率。

表2 兩組隱睪下降固定術(shù)患者精液及受精情況

2.3 促排情況及妊娠結(jié)局

如表3所示，2組患者在促排方式、竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植取消率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率及胎兒畸形率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明雖然行雙側(cè)隱睪下降固定手術(shù)的患者精液質(zhì)量較差，但通過(guò)輔助生殖技術(shù)助孕可一定程度上彌補(bǔ)此缺陷，提高妊娠成功率。

表3 兩組患者促排情況及妊娠結(jié)局

注：NA為無(wú)結(jié)果。

3 討論

睪丸下降不全是小兒常見(jiàn)的先天性異常，其發(fā)生原因是胚胎發(fā)育過(guò)程中睪丸在腹膜后下降時(shí)沒(méi)有下降到正常位置，造成隱睪。目前對(duì)隱睪治療以施行隱睪下降固定手術(shù)為主，即將睪丸移至陰囊后加以固定。盡管大部分隱睪患者根據(jù)治療指南盡早進(jìn)行了隱睪下降固定手術(shù)，但成年后不孕的比例還是很高，尤其是雙側(cè)隱睪患者[11-12]，雙側(cè)隱睪患者中不孕的發(fā)生率高達(dá)54%，而在單側(cè)隱睪患者中不孕的發(fā)生率則僅為9%[13]。即使經(jīng)過(guò)治療，雙側(cè)隱睪患者的無(wú)精癥發(fā)生率也要顯著高于單側(cè)隱睪患者[12,14-15]，其原因可能是雙側(cè)隱睪導(dǎo)致精子生成較嚴(yán)重的障礙，而單側(cè)隱睪對(duì)精子生成的影響則小的多；在雙側(cè)隱睪患者中少精子癥發(fā)生率可高達(dá)80%，而在單側(cè)隱睪患者中則為50%[16-18]。本研究結(jié)果也顯示行雙側(cè)隱睪下降固定術(shù)的患者，其精液濃度和精液活率均顯著低于行單側(cè)隱睪下降固定術(shù)的患者，雙側(cè)隱睪下降固定術(shù)組IVF受精率也顯著降低，表明雙側(cè)隱睪確實(shí)會(huì)引起生精障礙和精子質(zhì)量降低，進(jìn)而妨礙正常受精的完成。

研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)隱睪患者與正常人群生育率無(wú)明顯差異[19-20]，本研究中也發(fā)現(xiàn)單側(cè)隱睪下降固定術(shù)組患者臨床妊娠率和活產(chǎn)率與同期總臨床妊娠率和活產(chǎn)率相差不大(分別為57.6%vs64.6% 和 68.4%vs67.6%)，表明單側(cè)隱睪患者經(jīng)手術(shù)治療后，其生育能力受損不大。本研究結(jié)果還顯示，雙側(cè)隱睪下降固定術(shù)組臨床妊娠率和活產(chǎn)率較單側(cè)組比較均無(wú)顯著性差異，究其原因可能是雙側(cè)隱睪下降固定術(shù)組患者大多因精液質(zhì)量問(wèn)題行ICSI受精(94.9%)，而ICSI受精很大程度上彌補(bǔ)了雙側(cè)隱睪患者精子生成障礙和受精能力低的缺陷，極大的提高了受精率和正常受精率，獲得了足夠多的優(yōu)質(zhì)胚胎用于移植。

綜上所述，本研究探討了行單或雙側(cè)隱睪下降固定術(shù)對(duì)輔助生殖助孕治療結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)雖然隱睪，特別是雙側(cè)隱睪會(huì)造成患者生精障礙、影響受精能力，但通過(guò)ICSI輔助受精，可以彌補(bǔ)此類患者正常方式受精困難的缺陷，顯著提高助孕成功率，提示臨床對(duì)于男方曾行雙側(cè)隱睪下降固定手術(shù)的不孕患者，建議患者采用ICSI-ET助孕治療有望獲得較好的治療結(jié)果。