李道遠， 謝萍， 江軍， 馮秉民

(貴州醫(yī)科大學 眼科學教研室， 貴州 貴陽 550004)

淚道阻塞是眼科常見疾病，不僅影響患者的正常生活、還對眼表及眼內手術造成潛在威脅。目前淚道阻塞仍以手術治療為主，其手術方式主要取決于阻塞部位，上淚道阻塞主要采用常規(guī)淚道原位疏通方法，下淚道阻塞主要采用淚囊鼻腔吻合術[1]。但是，對于先天性淚小管缺如、外傷性淚小管缺失、陳舊性上下淚小管斷裂等淚小管無法探通或既往行淚囊摘除術的復雜性淚道阻塞病人而言，原位淚道已不可能再通，也無法行淚道改道手術，此時則需要行淚道旁路手術[1]。1962年，Jones[2]首次報道了采用結膜淚囊鼻腔吻合(conjunctivodacryocystorhinostomy，CDCR)聯(lián)合玻璃義管植入的淚道旁路手術方法開展50余年，現(xiàn)已有許多改良型的Jones管出現(xiàn)，該手術是在結膜囊和鼻腔之間植入玻璃義管、形成一個新的淚道引流通道[3]，但是術后玻璃義管脫出或移位的發(fā)生率約為50%[4-5]，因此，尋求一種組織相融性良好、且淚液引流效率高的新型義管成為淚道?？漆t(yī)生的努力方向。近年來，METAIREAU型硅膠淚道義管是醫(yī)用級PVP硅膠，具有較高的親水性、良好的組織細胞安全性、淚液引流的高效性及異物聚集性低的特征，能滿足長期植入的需求，本研究對12例微患者采用創(chuàng)淚道旁路(minimally invasive conjunctivodacryocystorhinostomy，MICDCR)聯(lián)合METAIREAU型義管植入，記錄術后第1個月、第3個月及第6個月的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料及器材

2016年4月-2018年10月MICDCR聯(lián)合METAIREAU型義管植入術12 例(12眼)，男8例、女4例，年齡14～60歲、平均37.6歲，先天性上下淚小點和淚小管缺失2例、內眥畸形3例7、陳舊性外傷性淚小管及淚囊損毀2例、陳舊性上下淚小管斷裂3例、淚囊摘除術后2例。METAIREAU淚道義管采用醫(yī)用級PVP硅膠材料[法國 Chirurgie公司生產(國械注進20163662504)]，義管外徑2 mm、內徑1.5 mm、長40 mm，管帽直徑為4 mm。手術器械包括0°、4 mm超廣角鼻內窺鏡，槍狀鑷。

1.2 手術方法

開瞼器開瞼，手術顯微鏡下在淚阜中下1/3交界處做3 mm的結膜切口。用國產60 mL注射器針頭經淚阜結膜切口處靠近眼球，45°向鼻下方穿刺，在內窺鏡直視下引導穿刺針經鼻孔進入鼻腔，退出針頭，用淚點擴張器擴大穿刺隧道；將9號沖洗式探針穿過METAIREAU管，在探針的引導下，將METAIREAU管送入隧道、退出探針(圖1A)。METAIREAU管上端的盤緣用7-0可吸收線縫合固定于淚阜周圍組織上(圖1B)。剪除鼻腔端多余的METAIREAU管，長度適中，未觸及鼻中隔，斜面朝向鼻中隔。所有的患者手術均由同一名經驗豐富的眼科醫(yī)師來完成。

1.3 術后處理

術后常規(guī)全身使用抗生素及止血藥物1～3 d，局部使用妥布霉素地塞米松眼液和眼膏點眼1周，術后1周內禁止擤鼻，隔日鼻腔內窺鏡檢查并沖洗METAIREAU管，必要時用生理鹽水沖洗鼻腔保持清潔；后期囑患者在打噴嚏、擤鼻、咳嗽時用手指按壓內眥部并緊閉雙眼，并經常做捏鼻吸氣操作，讓淚液順著義管向下流，杜絕故意通過METAIREAU管向上吹氣，以免造成眶周氣腫和淚溢。術后每月復診，隨訪時詢問患者自覺癥狀，在裂隙燈和內窺鏡下檢查淚道義管兩端位置、結膜和鼻黏膜充血水腫情況，并常規(guī)沖洗義管。

1.4 觀察指標

術后第1、3及6個月時隨訪，觀察患者有無溢淚癥狀，義管探通、沖洗是否通暢；裂隙燈及鼻內窺鏡檢查義管兩端開口是否通暢、義管有無移位和組織覆蓋，熒光素消失試驗(fluorescein dye disappearance test ，F(xiàn)DDT)觀察淚道引流功能。術后6個月時發(fā)放調查量表，對患者術后6個月眼部癥狀、生活質量和滿意度等11項指標進行調查。

2 結果

2.1 一般資料

12例患者術后第1個月、3個月、6個月時隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著時間的延長，術后6月時FDDT實驗均為陰性(0級～Ⅰ級)，除1例在術后6個月沖洗時不慎使義管脫出，其余11例患者義管均在位并通暢(圖1C-D)。

2.2 術后隨訪

術后1個月時隨訪： 2例患者義管阻塞，原因是義管過長或移位、內口抵住患者鼻中隔伴炎性分泌物包裹，鼻內鏡下剪除多余義管或整復義管，并行義管沖洗和鼻腔清理后義管恢復通暢。術后3個月時隨訪：3例出現(xiàn)義管阻塞，是由于結膜肉芽增生物覆蓋義管入口、結膜肉芽甚至長入義管內，行結膜肉芽組織切除術并燒灼局部軟組織，防止肉芽組織再次增生阻塞義管，使義管保持通暢。術后6個月隨訪：1例行淚道沖洗時義管不慎脫出，患者放棄再次植管、失訪；其他患者溢淚癥狀消失或明顯改善，且義管沖洗通暢， FDDT0-Ⅰ級，未發(fā)現(xiàn)義管陷沒及明顯移位情況，也未發(fā)生過敏及排斥反應等。

注：A為植入的METAIREAU管，B為植入METAIREAU管的外口，C箭頭示METAIREAU管沖洗通暢，D箭頭示術后METAIREAU管入口處FDDT實驗均為陰性(0級～Ⅰ級)。

2.3 調查量表評估義管植入效果

術后6月對患者進行調查量表評估治療效果，1例患者術后半年行義管沖洗時義管脫落放棄治療，其余11例患者溢淚情況有好轉，患者對眼外觀、舒適性及生活質量的提高等均比較滿意，7例患者對義管的長期隨訪護理表示不滿，總體滿意度為83.3%。見表1。

表1 MICDCR聯(lián)合METAIREAU型義管植入術后6月時隨訪調查問卷

注：(1)1例患者術后半年行義管沖洗時義管脫落，僅有11例參加。

3 討論

目前，復雜性淚道阻塞的主要治療方法仍是淚道旁路手術聯(lián)合義管植入術，常見并發(fā)癥包括義管阻塞、移位、脫出等[6-10]。以往臨床上常用的義管為Jones 玻璃義管，其優(yōu)點是組織相容性和疏水性較好，缺點為玻璃義管表面光滑，不易與周圍軟組織相融合，因此術后容易發(fā)生義管自發(fā)脫出、移位等并發(fā)癥[4,11-12]。有學者認為，義管植入術后半年可將義管取出，重建形成的瘺管可保持長期通暢，但遠期隨訪發(fā)現(xiàn)瘺管再阻塞率極高[3,13]，因此，淚道義管仍需長期留置方能保證淚道的暢通，故選擇新型義管尤為重要[14]。

METAIREAU型義管采用醫(yī)用級PVP硅膠材料制造，是近年來在臨床上應用的新型淚道義管，本研究12例淚道阻塞患者中，除1例患者術后沖洗淚道時不慎將義管脫出外，其余患者無義管自發(fā)脫出或嚴重移位，與傳統(tǒng)Jones玻璃義管植入術相比，義管阻塞和置換的發(fā)生率明顯降低，而且METAIREAU型義管為PVP硅膠材質，其質地軟、重量輕、意外撞擊不會破碎，故舒適度及安全性高于傳統(tǒng)Jones玻璃義管；同時此手術創(chuàng)傷小、無需制作骨窗，可根據(jù)患者術中情況，任意調整其長度，使手術時間明顯縮短，給術者帶來很大便捷。

義管阻塞也是METAIREAU型義管植入術后常見并發(fā)癥，早期阻塞的原因多是因為創(chuàng)傷導致的軟組織黏膜水腫，應用抗生素及糖皮質激素眼藥水后可緩解；此外，義管過長或移位，其內口可緊貼患者鼻中隔導致義管淚液引流不暢，可在鼻內窺鏡輔助下調整義管的位置或剪短義管得以解決。因此，鼻內窺鏡檢查可作為術中義管定位、術后隨訪和診治的常規(guī)檢查方法。淚道旁路聯(lián)合義管植入術，雖然是所有淚道修復重建術中難度最大，最具挑戰(zhàn)性的手術，并發(fā)癥也相對較多，但卻是復雜性難治性淚道疾病目前最有效且不可替代的治療手段[15-20]。

綜上所述，MICDCR聯(lián)合METAIREAU型義管植入術具有安全性高、創(chuàng)傷性小、手術時間短、不影響外觀，且術后義管自發(fā)脫出、嚴重移位等并發(fā)癥的發(fā)生率較低等優(yōu)點，能有效提高患者的生活質量，但本研究設計病例數(shù)較少，值得增加病例、并增加隨訪時間追蹤治療效果。