朱明洪,陳雪蓮,余嬌,徐曉櫟,韋偉

肝細(xì)胞肝癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，因其病情隱匿、進(jìn)展迅速，僅有20%～30%的患者能有機(jī)會(huì)進(jìn)行根治性切除[1]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為BCLC-B級(jí)的肝細(xì)胞肝癌患者治療的首選治療方法，但由于TACE術(shù)姑息性、重復(fù)治療的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)其術(shù)后療效顯得尤為重要[2]。目前，臨床廣泛使用多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MDCT)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)[3]來評(píng)價(jià)TACE術(shù)的有效性，但這些方法無法對(duì)腫瘤壞死提供定量分析。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可通過評(píng)價(jià)組織中水分子的擴(kuò)散率來反映其含水量及大分子的濃度，從而定量分析腫瘤組織的壞死程度[4]。因此，本研究擬探討MRI-DWI對(duì)TACE術(shù)后療效的評(píng)價(jià)價(jià)值，以期達(dá)到精準(zhǔn)評(píng)估患者肝臟功的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，進(jìn)而改善患者TACE術(shù)的療效評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年7月在我院接受TACE治療的肝癌患者230例。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)”[5]、病理診斷為肝細(xì)胞癌、無TACE術(shù)禁忌癥、肝功能Child Pugh分級(jí)為A或B級(jí)、于術(shù)前1～3 d及術(shù)后4～6周行DWI及MRI增強(qiáng)掃描；排除標(biāo)準(zhǔn)為非原發(fā)性肝細(xì)胞癌、合并膽管癌或肝外轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重肝腎功能不全、頑固性腹水及其他無法耐受TACE術(shù)的因素。

納入的230例患者中，男性131例、女性99例，年齡23～86歲，平均(51.39±10.08)歲；肝右葉腫瘤164例、肝左葉66例，腫瘤直徑3～11 cm，平均(7.02±2.21)cm。

所有患者或家屬在TACE治療術(shù)前均簽署知情同意書，本研究在獲本院醫(yī)學(xué)倫理理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

使用Philips Achieva 3.0T XP超導(dǎo)MRI掃描儀，分別于TACE治療術(shù)前和術(shù)后一個(gè)月對(duì)患者行MRI-DWI檢查。

1.2.1 DWI檢查 體部線圈，采用自旋回波-平面回波序列，TR/TE為6 400 ms/75 ms，矩陣184×138，層厚為6.0 mm，層間距為1.2 mm；選用擴(kuò)散敏感梯度因子b分別為50、500、1 000 mm2/s，設(shè)3個(gè)擴(kuò)散梯度場(chǎng)方向；患者仰臥位，常規(guī)行軸位T1WI、T2WI和冠狀面T2WI及DWI掃描，影像學(xué)診斷由固定兩名副主任醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量各層面腫瘤及正常組織的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值。

1.2.2 MRI檢查 選用釓噴酸葡胺為造影劑，分別于動(dòng)脈期/門脈期/延遲期和注射造影劑1 h進(jìn)行掃描檢查。

1.2.3 影像學(xué)定量分析 利用工作站AW 4.4進(jìn)行圖像分析，GE后處理軟件計(jì)算ADC值。術(shù)前和術(shù)后病灶增強(qiáng)后的對(duì)比增強(qiáng)比(contrast enhancemenst ratios，CER)動(dòng)脈期=(SI動(dòng)脈期-SI平掃)/SI平掃，術(shù)前和術(shù)后病灶的信號(hào)比(signal intensity ratio，SIR)動(dòng)脈期=SI病灶/SI肝臟。

1.3 患者資料收集及治療效果評(píng)估

收集納入患者一般資料，如性別、年齡等，病理診斷情況，根據(jù)影響學(xué)資料記錄肝癌的位置、腫瘤直徑。并收集TACE術(shù)前和術(shù)后MRI-DWII檢查中的病灶參數(shù)：ADC值、CER動(dòng)脈期值、SIR動(dòng)脈期值、腫瘤直徑。治療效果評(píng)估參照體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST)標(biāo)準(zhǔn)[6]，治療后實(shí)體瘤最大徑減少>30%為有效，反之則無效；當(dāng)靶病灶直徑之和較隨訪期間最小徑增加≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶，則病情發(fā)生進(jìn)展。當(dāng)患者存在多個(gè)肝癌病灶時(shí)，根據(jù)全部可測(cè)量病灶直接判斷治療效果。治療后根據(jù)患者治療效果分為治療有效組和無效組，比較兩組影像學(xué)定量參數(shù)值變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)定性分析及肝癌TACE術(shù)后療效評(píng)估

230例患者共檢出肝癌病灶284個(gè)，腫瘤平均直徑為(7.02±2.21)cm。TACE術(shù)前病灶呈長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，部分病灶內(nèi)混雜長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，在DWI序列上為高信號(hào)，而在ADC圖上腫瘤信號(hào)低于正常肝實(shí)質(zhì)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見明顯強(qiáng)化，門脈期及平衡期強(qiáng)化減退。 TACE術(shù)后瘤灶內(nèi)殘存及復(fù)發(fā)部分動(dòng)脈期可見明顯強(qiáng)化，而瘤灶內(nèi)壞死部分增強(qiáng)后無強(qiáng)化。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)，患者TACE術(shù)后有效組170例，無效組60例。

2.2 影像學(xué)定量分析

肝癌患者TACE治療后瘤灶A(yù)DC值較治療前明顯增加，CER動(dòng)脈期和SIR動(dòng)脈期較治療前明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；有效組和無效組患者術(shù)前ADC值、CER動(dòng)脈期和SIR動(dòng)脈期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后有效組ADC值大于無效組，CER動(dòng)脈期和SIR動(dòng)脈期小于無效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 典型患者影像學(xué)資料

表1 284個(gè)肝癌病灶TACE治療前、后定量參數(shù)數(shù)值變化

注：ADC，表觀彌散系數(shù)

表2 兩組TACE治療前、術(shù)后肝癌定量參數(shù)值變化

注：*與同組術(shù)前比較，P<0.05。

3 討論

TACE術(shù)通過動(dòng)脈注入化療藥物或使供血?jiǎng)用}栓塞，進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤組織缺血壞死，目前已成為無法手術(shù)的肝細(xì)胞肝癌的主要治療手段[7]，但由于部分病灶栓塞不滿意或側(cè)支動(dòng)脈循環(huán)的形成，腫瘤未能徹底壞死甚至可能再次復(fù)發(fā)，TACE治療需進(jìn)行多次[8]，因此準(zhǔn)確評(píng)估TACE術(shù)后的療效對(duì)判斷病情轉(zhuǎn)歸和制定進(jìn)一步治療方案具有重要意義。目前臨床上廣泛采用CT和MRI評(píng)估TACE術(shù)后療效，但當(dāng)?shù)庥统练e較濃時(shí)，CT增強(qiáng)掃描易受影響[9]；而MRI無法評(píng)估增強(qiáng)前T1WI上的高信號(hào)病灶[10]。DWI作為一種快速、準(zhǔn)確、無需影像對(duì)比劑的成像技術(shù)，可對(duì)腫瘤組織的壞死程度進(jìn)行定量分

圖1一例68歲男性肝細(xì)胞癌患者TACE治療前后影像學(xué)變化 A：MRI掃描可見肝左葉內(nèi)側(cè)段多發(fā)團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，DWI呈稍高信號(hào)。B：MRI掃描可見肝左葉內(nèi)側(cè)段團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，T2WI呈稍高信號(hào)，治療后2個(gè)月病灶可見小片彌散受限。腹腔內(nèi)可見液體信號(hào)影。C： TACE治療前CT增強(qiáng)掃檢查，肝左葉內(nèi)側(cè)段見動(dòng)脈期強(qiáng)化灶，周邊不清。D：患者TACE治療后較TACE治療前(C)強(qiáng)化范圍縮小

圖2一例62歲男性肝細(xì)胞癌患者TACE治療前后影像學(xué)變化 A：MRI掃描可見肝右葉團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，T2WI呈稍高信號(hào)，邊界欠清。B：DWI呈稍高信號(hào)。C：TACE治療后1個(gè)月肝臟CT增強(qiáng)掃描。肝左葉內(nèi)側(cè)段；D：TACE治療后1個(gè)月肝右前葉病灶內(nèi)大量碘油沉積，病灶較前明顯減小，內(nèi)可見小片斑點(diǎn)狀無強(qiáng)化液化壞死區(qū)

析[11]。因此，本研究通過分析肝細(xì)胞肝癌患者TACE術(shù)前后MRI-DWI的結(jié)果，探討該方法對(duì)TACE術(shù)后療效的水平等多種方面有關(guān)[17]，因此及時(shí)判斷TACE治療效果也尤為重要。高回青[18]等的研究顯示，肝癌TACE治療有效組的ADC值明顯升高，而無效組升高不明顯或無變化。本研究也發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后有效組ADC值大于無效組，CER動(dòng)脈期和SIR動(dòng)脈期小于無效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這主要是由于腫瘤組織殘存較多時(shí)，細(xì)胞間隙減小，水分子擴(kuò)散受限，因此ADC值保持不變或升高不明顯。而有效組術(shù)后CER動(dòng)脈期和SIR動(dòng)脈期小于無效組，推測(cè)原因?yàn)槟[瘤組織供血?jiǎng)用}被栓塞，有活性的腫瘤組織減少，相應(yīng)的反映病灶動(dòng)脈血供的CER動(dòng)脈期和SIR動(dòng)脈期降低。而事實(shí)上，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，盡管約44%～65%患者首次TACE治療后可能會(huì)無效，但再次進(jìn)行TACE治療后腫瘤可以得到有效控制[19]，對(duì)于反復(fù)TACE治療的評(píng)估如患者是否具體TACE抵抗、出現(xiàn)疾病進(jìn)展等MRI復(fù)查也具有一定優(yōu)勢(shì)[20]。

當(dāng)然本研究也存在以下的不足：①本研究為回顧性研究，納入的樣本量有限，受到倫理學(xué)要求限制，無法開展隨機(jī)對(duì)照組研究，因此得出結(jié)論可能存在一定偏倚；②對(duì)于MRI的最佳掃描參數(shù)、ADC值與復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶的關(guān)系等問題沒有進(jìn)行進(jìn)一步討論分析；③對(duì)于肝癌TACE治療后有效及無效的影響學(xué)預(yù)測(cè)由于患者病例數(shù)較少原因未能進(jìn)一步分析。因此今后仍需要更多前瞻多中心的研究，進(jìn)一步明確上述問題。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)MRI-DWI可有效評(píng)估肝細(xì)胞癌患者TACE術(shù)后的病灶大小及壞死程度，對(duì)評(píng)估治療效果、術(shù)后早期復(fù)發(fā)等具有重要價(jià)值，能夠?yàn)檫M(jìn)一步治療方案提供重要的參考依據(jù)。