侯小娟，白潔，周璇，劉海靜，何陽

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatistis，SAP)屬臨床常見消化系統(tǒng)急癥，據(jù)報道，急性胰腺炎中SAP發(fā)病率高達(dá)15%～20%，因其病情危急，往往伴免疫、代謝功能紊亂，且發(fā)病2周后易并發(fā)感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)，誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，死亡率高達(dá)36%～50%[1]。有報道顯示IPN是SAP患者后期死亡的獨(dú)立危險因素，約占SAP死亡原因的80%～85%[2]，但目前鮮有關(guān)于SAP致IPN危險因素的相關(guān)報道。以往臨床上治療IPN多采用經(jīng)皮腎鏡清創(chuàng)、經(jīng)腹腔鏡清創(chuàng)、經(jīng)皮CT引導(dǎo)下置管引流等，雖能取得一定效果，但這類技術(shù)較為復(fù)雜，并發(fā)癥多，應(yīng)用受限。目前超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)是國外治療IPN的最新微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)勢，但國內(nèi)相關(guān)系統(tǒng)性研究鮮有[3]。因此，本文主要深入探討SAP致IPN危險因素及EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)應(yīng)用價值，旨在為其臨床診治提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2014.5號)，納入2014年2月至2019年2月我院收治的195例SAP患者為研究對象，開展回顧性分析。195例SAP患者中，男112例，女83例，年齡18～85歲，平均年齡(54.12±10.28)歲。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考《中國急性胰腺炎診治指南(201年)》[4]，經(jīng)臨床體征、增強(qiáng)CT、MRI等檢查確診為SAP；②年齡≥18歲，既往未行EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)；③發(fā)病48 h內(nèi)就診。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴其他感染性疾病、嚴(yán)重肝性腦病、心肺功能不全、慢性腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病；②惡性腫瘤；③合并精神疾患或嚴(yán)重精神障礙者；④凝血功能障礙；⑤長期服用免疫抑制劑、激素等藥物者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 收集患者一般資料，統(tǒng)計性別、年齡、病因、合并癥等，分析入院后相關(guān)評分，包括急性生理與慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)評分，并統(tǒng)計實驗室檢查指標(biāo)(血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、血鈉等)，采用多因素Logistic回歸分析法分析SAP致IPN的獨(dú)立影響因素，并觀察EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療IPN的臨床效果。

實驗室檢查。①炎癥因子及肝功能指標(biāo)檢測：抽取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，留取乙二胺四乙酸二鈉抗凝血標(biāo)本，血漿離心后置入-80 ℃環(huán)境下保存?zhèn)錅y。采用Olympus AU400型全自動生化分析儀(日本奧林巴斯公司)及配套試劑，以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清C-反應(yīng)蛋白水平，連續(xù)檢測法測定總膽紅素、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；采用Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(瑞士羅氏公司)測定降鈣素原濃度，試劑盒均購自武漢明德生物科技股份有限公司；②其他指標(biāo)檢測：采用Cell-Dyn 3700型血細(xì)胞分析儀(美國雅培公司)檢測白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)；采用BACKMAN Array 360全自動特種蛋白分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)，比色法測定血紅蛋白，散射速率比濁法測定清蛋白；采用BMD濁度法檢測脂肪酶；化學(xué)比色法檢測血鈣，酶法測定血清鉀、鈉；葡萄糖氧化酶法測定血糖，上述試劑盒均購自江蘇江萊生物科技有限公司。

1.3.2 常規(guī)治療方案 所有患者均接受常規(guī)治療，包括禁食水、抑酸抑酶、胃腸減壓、抗生素預(yù)防感染等；伴器官功能障礙者予以器官支持治療，如機(jī)械通氣、血液透析等。

1.3.3 EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù) 因SAP致IPN者行EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)。術(shù)前一晚進(jìn)食流質(zhì)飲食，空腹≥4 h，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除禁忌癥。取患者左側(cè)臥位，丙泊酚全身麻醉后行超聲內(nèi)鏡檢查(超聲內(nèi)鏡主機(jī)為Fuji 530UT、Olympus EU-ME2)，探查壞死病灶大小、位置、性質(zhì)、包膜是否完整等?；诔暡噬嗥绽找龑?dǎo)下，穿刺部選擇緊貼十二指腸壁或胃部位、且液化較好的病灶。病灶穿刺后回抽膿液，穿刺成功后將膿液送檢，行常規(guī)、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)等。順著穿刺針將Boston黃斑馬導(dǎo)絲置入病灶處，沿著導(dǎo)絲方位借助Cook囊腫切開刀使穿刺點(diǎn)貫通，后順著導(dǎo)絲用Cook擴(kuò)張球囊對穿刺道行擴(kuò)張?zhí)幚?，沿著?dǎo)絲于膿腔內(nèi)置入相應(yīng)支架。分析引流情況，一旦支架引流不暢，可將鼻膽管置入膿腔內(nèi)引流。采用日本GIF-XQ240/260型或Olympus GIF-Q260J型電子胃鏡，分析支架定位是否準(zhǔn)確，并觀察穿刺點(diǎn)有無出血、引流是否通暢等。術(shù)后觀察引流液顏色、性狀、引流量，根據(jù)引流量變化，擇期將引流管及支架取出(引流管拔除及支架移除指征：引流液胰淀粉酶水平低于100 U/L，引流液量低于10 mL/d，CT復(fù)查示胰腺壞死組織基本消失，引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性)。若出現(xiàn)較多壞死物，引流效果不佳，需行內(nèi)鏡下清創(chuàng)處理。

1.4 觀察指標(biāo)

分析SAP致IPN發(fā)生情況，按SAP患者是否發(fā)生IPN，分為IPN組和非IPN組。統(tǒng)計患者一般資料，包括年齡、性別、病因、合并癥及實驗室檢查指標(biāo)等，分析SAP致IPN的危險因素。觀察EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)對SAP致IPN的療效及安全性。IPN判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：增強(qiáng)CT提示胰腺實質(zhì)或胰周壞死組織有氣體出現(xiàn)，或經(jīng)皮細(xì)針抽吸進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或涂片檢出真菌或細(xì)菌。EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療IPN療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效，患者臨床體征及癥狀基本恢復(fù)正常，尿淀粉酶、血淀粉酶恢復(fù)正常，腹部CT提示胰腺周圍積液等征象完全消失；②有效，臨床體征及癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿淀粉酶、血淀粉酶水平降低50%以上，但未完全恢復(fù)正常，腹部CT示胰腺周圍積液面積縮小60%以上；③無效，臨床體征及癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，甚至惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SAP致IPN發(fā)生情況分析

195例SAP患者中，有72例發(fā)生IPN，占36.92%，納為IPN組；123例SAP患者未出現(xiàn)IPN，占63.08%，納為非IPN組。

2.2 影響SAP致IPN的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，SAP致IPN與APACHEⅡ評分、MCTSI評分、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、機(jī)械通氣、禁食時間、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、脂肪酶有明顯相關(guān)性(P<0.05)，見表1。

表1 影響SAP致IPN的單因素分析

2.3 SAP致IPN的多因素Logistic回歸分析

以SAP致IPN為因變量，以上述存在差異的單因素為自變量，納入Logistic回歸模型，并進(jìn)行量化賦值，見表2。結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分、MCTSI評分、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、脂肪酶是SAP致IPN的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

2.4 EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療IPN的療效及安全性分析

72例SAP致IPN患者均接受EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療，顯效30例(41.67%)，有效28例(38.89%)，無效14例(19.44%)，總有效率為80.56%。術(shù)后40 d復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)2例患者胰腺鈣化轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎，術(shù)后55 d復(fù)查時有2例消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率5.56%。術(shù)后3個月復(fù)查時有2例敗血癥，因不能控制引起感染性休克死亡，死亡率為2.78%，其余患者腹部CT提示胰腺感染灶基本或完全吸收。

表2 量化賦值表

表3 SAP致IPN的多因素Logistic回歸分析

3 討論

SAP屬消化系統(tǒng)常見危重急癥，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，國內(nèi)報道SAP致IPN發(fā)生率為31.30%～51.30%，國外報道的發(fā)生率為39.0%～57.0%；而IPN是引起SAP患者后期死亡的關(guān)鍵原因，包括胰腺及周圍急性壞死性液體積聚、包裹性壞死，病死率較高[7]。本研究結(jié)果顯示，195例SAP患者中有72例發(fā)生IPN，占36.92%，接近張翔等[8]報道的37.1%。而造成SAP的病因眾多，其中膽源性屬主要病因，朱宗文等[9]報道顯示30%～50%的SAP以膽源性為主；而國外報道的比例更高，為60%～80%[10]。另外，代謝紊亂、腹部創(chuàng)傷、酒精、高脂血癥等也是誘發(fā)SAP的常見病因，而目前關(guān)于SAP致IPN的危險因素尚存在爭議[11]。

本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分、MCTSI評分是SAP致IPN的獨(dú)立影響因素，與伏添等[12]報道相似。APACHEⅡ評分由入院24 h內(nèi)的急性生理學(xué)評分、年齡指數(shù)、慢性健康情況評分三部分組成，多用于臨床嚴(yán)重疾病病情及預(yù)后評估，常作為AP病情嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)，APACHEⅡ評分越高，患者繼發(fā)胰腺感染風(fēng)險越高[13]。楊衛(wèi)軍等[14]也發(fā)現(xiàn)SAP患者APACHEⅡ評分≥11分時，預(yù)示早期炎癥反應(yīng)結(jié)束后于后期IPN發(fā)生風(fēng)險較高，與本結(jié)論相似。也有報道認(rèn)為APACHEⅡ評分預(yù)測SAP后期發(fā)生IPN的最佳截斷值為16.5分，靈敏度為60.5%，特異度為68.7%[15]。分析造成上述差異的原因，可能與研究對象的選擇、樣本量大小等因素有關(guān)。MCTSI評分是在CT嚴(yán)重指數(shù)基礎(chǔ)上修訂、簡化后的評價體系，從胰腺增強(qiáng)CT炎性及壞死分級、并發(fā)癥三個方面對患者預(yù)后進(jìn)行評估，MCTSI評分越高，預(yù)示病情越嚴(yán)重。有報道顯示MCTSI評分越高，血尿淀粉酶和血鈣水平越低，血清C-反應(yīng)蛋白水平越高，反應(yīng)SAP炎癥程度的生化指標(biāo)越嚴(yán)重，病情越重，能有效預(yù)測感染性胰腺壞死程度及局部并發(fā)癥[16]。筆者認(rèn)為，APACHEⅡ評分和MCTSI評分的異常升高均對SAP 病情進(jìn)展的判斷有一定趨勢作用，是判定SAP致IPN的早期敏感指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、脂肪酶是SAP致IPN的獨(dú)立影響因素，與楊珠瑩等[17]報道相似。孫廣曉等[18]也發(fā)現(xiàn)血脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原的異常升高對SAP后期發(fā)生IPN有較大的早期預(yù)判價值，最佳截斷值分別為592 U/L、232.0 mg/L、6.5 ng/mL，診斷敏感度分別為80.2%、89.7%、85.3%，特異度分別為79.6%、82.2%、81.6%，證實了本結(jié)論。血清C-反應(yīng)蛋白屬環(huán)狀五聚體蛋白，正常人血清中含量極低，一旦機(jī)體感染及組織遭到損傷時其濃度快速升高，其升高水平與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[19]。SAP因大量胰腺組織壞死，再加上感染等因素影響下，血中C-反應(yīng)蛋白急劇升高。降鈣素原屬無激素活性降鈣素前肽物質(zhì)，正常人血液中濃度通常為0.1 ng/mL，嚴(yán)重感染時隨著細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的加重而升高。有報道顯示降鈣素原用于早期AP嚴(yán)重程度分級，特異性、靈敏度均高達(dá)80%以上；降鈣素原>1.8 μg/L時，可判斷是否發(fā)生IPN[20]。而血清脂肪酶屬脂肪水解酶，SAP發(fā)作后其在6 h內(nèi)升高，并于24 h內(nèi)達(dá)至峰值，可維持7～14 d，因可在腎小管中被重新吸收并維持長時間的較高濃度，故被廣泛用于SAP病情進(jìn)展預(yù)測[21]。筆者認(rèn)為，血清C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、脂肪酶均能間接反映SAP病情進(jìn)展，在SAP致IPN預(yù)測中具有重要價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，72例SAP致IPN患者均行EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)，總有效率為80.56%，術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率5.56%，死亡率為2.78%，與王金金等[22]報道吻合。楊歆等[23]也證實EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療IPN臨床療效確切，并發(fā)癥少，死亡率低。分析其原因，該術(shù)式在內(nèi)鏡直視下以較小的創(chuàng)傷經(jīng)自然腔道行手術(shù)操作，能有效引流胰腺壞死積液及有毒物質(zhì)，減少細(xì)菌、胰酶等毒素吸收入血，減輕對機(jī)體的不必要損傷，與“損傷控制”理念相符，利于緩解機(jī)體炎性反應(yīng)，使胰腺功能早期恢復(fù)。但筆者認(rèn)為，該術(shù)式治療首要條件是內(nèi)鏡能達(dá)壞死灶，一般發(fā)病約4周方形成包裹性積液，是開展該術(shù)式的合適時機(jī)。

綜上，SAP致IPN的危險因素眾多，包括APACHEⅡ評分、MCTSI評分及C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、脂肪酶的水平升高。而EUS引導(dǎo)下支架置入引流術(shù)治療SAP致IPN療效確切，安全性較高，值得臨床積極推廣。但本文因樣本量偏小，觀察時間較短，遠(yuǎn)期療效并未明確，故今后需進(jìn)一步深入調(diào)查研究。