鄧曦祥

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，而若能早期及時發(fā)現(xiàn)和治療，能夠大大延長患者的生存時間[1]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是指在內(nèi)鏡下將病變黏膜從黏膜下層完整剝離的微創(chuàng)技術(shù)，其已成為早期胃癌和癌前病變的主要治療方法之一[2]。ESD治療早期胃癌和癌前病變后，仍有一定的幾率會發(fā)生局部復(fù)發(fā)[3]，研究分析其預(yù)測因子，能夠幫助臨床上對存在危險因素的患者加強術(shù)后隨訪和檢測，予以及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。但國內(nèi)相關(guān)的研究較為缺乏，本次研究旨在填補這一空白。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2010年1月至2016年12月在我院接受ESD的419例早期胃癌或癌前病變患者的臨床資料進行回顧性研究，其中男性233例，女性186例，年齡27～73歲，平均(55.21±12.36)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者經(jīng)胃鏡活檢診斷為早期胃癌或癌前病變，癌前病變包括絨毛狀管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變[4]；②符合ESD手術(shù)指征；③接受ESD手術(shù)；④術(shù)后接受至少2年的定期隨訪，首2年每6個月一次行胃鏡檢查，之后每年行1次胃鏡檢查，隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者經(jīng)ESD術(shù)后行2期手術(shù)治療；②患者行ESD后病理診斷為黏膜下腫瘤、無胃腫瘤證據(jù)、低級別上皮內(nèi)瘤變；③缺乏完整的定期術(shù)后胃鏡隨訪資料；④除ESD手術(shù)位置外，其他部位存在病變。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的各項臨床病例資料，部分特征定義如下：①病變位置采用日本《胃癌處理規(guī)約》[5]標(biāo)準(zhǔn)，將胃部三等分后，分為上1/3，中1/3和下1/3；②病變大小和切除標(biāo)本大小采用病理學(xué)報告顯示的最大直徑；③表面結(jié)節(jié)，表面出現(xiàn)不規(guī)則凸起或結(jié)節(jié)黏膜；④萎縮性胃炎根據(jù)Kimura-Takemoto分級系統(tǒng)[6]分級，分為輕度(正常-C2)，中度(C3-O1)和重度(O2-O3)；⑤手術(shù)時間是從標(biāo)記病變到完全切除病變的時間(包括止血時間)；⑥組織學(xué)診斷根據(jù)日本《胃癌處理規(guī)約》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；⑦疤痕情況，ESD術(shù)后第一次胃鏡隨訪檢查時，對疤痕的外觀、顏色、表面情況等進行評估；⑧局部復(fù)發(fā)為ESD術(shù)后疤痕或鄰近部位發(fā)生腫瘤性病變，包括非典型腺瘤樣增生和早期胃癌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌或癌前病變ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況

共納入419例患者，隨訪時間為(34.59±13.48)個月。在隨訪期間經(jīng)胃鏡活檢確診為ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率為3.34%。

2.2 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床特征資料比較(見表1)

表1 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床特征資料比較

注：▲為Fish精確檢驗

2.2.1 比較兩組患者的臨床特征資料，結(jié)果顯示兩組間的年齡、性別、隨訪時間、病變位置、內(nèi)鏡下萎縮性胃炎的嚴(yán)重程度、病變表面情況、幽門螺桿菌感染比較兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

2.2.2 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者手術(shù)病變大小比較 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者病變大小單因素分析顯示，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，提示病變越大復(fù)發(fā)率越高。

2.2.3 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者手術(shù)時間比較 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者手術(shù)干預(yù)時間比較(P<0.05)，提示手術(shù)的短時間可能有助于減少復(fù)發(fā)。

2.2.4 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者完整切除率比較 無局部復(fù)發(fā)組完整切除率高于局部復(fù)發(fā)患者(P<0.05)，提示完整切除可能有助于減少復(fù)發(fā)。

2.2.5 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者病理診斷比較 無局部復(fù)發(fā)組高級別上皮內(nèi)瘤變、分化型腫瘤、混合性腫瘤、未分化腫瘤診斷率明顯低于復(fù)發(fā)組(P<0.05)，提示以上病理診斷者復(fù)發(fā)率高。

2.2.6 ESD術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者術(shù)后瘢痕比較 術(shù)后紅色瘢痕、瘢痕表面不平組局部復(fù)發(fā)率高，術(shù)后瘢痕平坦者復(fù)發(fā)率低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 ESD術(shù)后疤痕異常表現(xiàn)對局部復(fù)發(fā)的影響

ESD術(shù)后疤痕異常表現(xiàn)主要為黏膜形態(tài)不平、黏膜色澤改變以及黏膜顏色不均。14例局部復(fù)發(fā)患者中6例疤痕黏膜有2種上述異常，而8例出現(xiàn)3種上述異常表現(xiàn),見表2。

表2 ESD術(shù)后疤痕異常表現(xiàn)個數(shù)對局部復(fù)發(fā)的影響

注：兩組比較，Z=3.033，P=0.002

3 討論

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率占我國惡性腫瘤的首位[7]。近年來，隨著民眾健康意識的增強和體檢的普及，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率顯著增加。早期胃癌或癌前病變患者若能得到及早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)治療，患者的5年生存率可達到90%以上，這極大地延長了患者的生存時間，改善了患者的生活質(zhì)量[8-9]。

微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)在近年來得到了很大的發(fā)展，而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)已經(jīng)成為目前公認(rèn)的治療早期胃癌和癌前病變的主要治療方法之一[10]。國內(nèi)外的研究都已經(jīng)證明，ESD和外科手術(shù)對早期胃癌和癌前病變的療效相當(dāng)，不僅能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[11-12]。

雖然ESD對早期胃癌和癌前病變病變有很好的療效，但ESD術(shù)后仍有一定的局部復(fù)發(fā)率[13]。本次研究回顧分析了我院在2010年～2016年間接受ESD治療早期胃癌和癌前病變患者，發(fā)現(xiàn)ESD術(shù)后早期胃癌和癌前病變的局部復(fù)發(fā)率為3.34%，這與國內(nèi)外報道相似[14-16]。但目前為止，對于影響ESD術(shù)后早期胃癌或癌前病變局部復(fù)發(fā)的研究較少，在國內(nèi)更是空白，而本次研究恰好可彌補這一空白。研究發(fā)現(xiàn)，病變大小、手術(shù)時間、有無完整切除、病變病理診斷及ESD術(shù)后疤痕情況是ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險因素。早期胃癌或癌前病變ESD治療的病變大小并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但一般認(rèn)為病變直徑≤3 cm時均可進行ESD治療[17]，而我們的研究結(jié)果指出，若病變直徑≥20 mm，患者術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)的危險度顯著升高，這可能與過大的病變面積提示病變程度嚴(yán)重，完整切除所有病變組織存在一定難度。因此，這亦提示在病變面積較大時，是否選擇ESD進行治療，還需要結(jié)合臨床，謹(jǐn)慎做出決定。此外，不完整切除是ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險因素，因此若ESD術(shù)后病理診斷提示病變組織未被完整切除時，再次進行ESD或手術(shù)治療對預(yù)防早期胃癌的局部復(fù)發(fā)是十分必要的，Suzuki S等人的研究也證實，在非根治性ESD術(shù)后行補充手術(shù)可以使早期胃癌患者的生存獲益[18]。ESD術(shù)后疤痕的形態(tài)亦能一定程度上預(yù)測術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險性。我們的研究顯示，ESD術(shù)后疤痕的不典型形態(tài)，包括表面不平整、黏膜色澤改變或者顏色不均，都提示ESD術(shù)后疤痕愈合不佳。若疤痕出現(xiàn)2種或以上的不典型形態(tài)，則發(fā)生術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險性更高。這提示在ESD術(shù)后隨訪中，若患者的手術(shù)疤痕出現(xiàn)不典型形態(tài)，需提高警惕，必要時可行活檢、甚至追加手術(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)和治療早期胃癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)，延長患者生存時間，提高患者生活質(zhì)量[19-20]。本次研究僅涉及單中心研究，樣本量較小，因此還需進一步進行大樣本多中心的研究，進一步明確ESD治療早期胃癌和癌前病變后復(fù)發(fā)的預(yù)測因子，從而為盡早干預(yù)和治療復(fù)發(fā)提供參考。