韓宏喜，付楠，郝新聞，潘龍飛

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見(jiàn)急腹癥，其病情兇險(xiǎn)、發(fā)展快、死亡率高。胰腺周?chē)撃[(peripancreatic abscess，PA)是SAP后期常見(jiàn)并發(fā)癥，多因壞死液化的胰周組織繼發(fā)感染所致，若不及時(shí)治療可造成感染性休克，甚至多器官功能衰竭。PA一旦形成則無(wú)法自行消退，充分引流是治療PA關(guān)鍵[1-3]。傳統(tǒng)開(kāi)腹引流雖能清除感染壞死組織，但PA患者多全身情況差，因此清創(chuàng)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，且并發(fā)癥多[4]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)治療理念的推廣，為SAP感染繼發(fā)PA的治療提供了新思路，尤其CT不僅可以清晰判斷胰腺及周?chē)∽兦闆r[5]，還可以輔助進(jìn)行引導(dǎo)下穿刺引流，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2, 3]。因此，為探討引導(dǎo)下穿刺引流在SAP感染繼發(fā)PA治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)納入98例患者進(jìn)行分組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年2月至2019年2月陜西省西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院收治的SAP感染繼發(fā)PA患者98例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[6]中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③體溫≥38.5 ℃；④患者及家屬知情、同意；⑤無(wú)手術(shù)禁忌癥；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腹腔高壓并繼發(fā)多臟器功能障礙者；②既往存在開(kāi)腹手術(shù)史；③精神疾病患者；④存在腹腔感染和感染中毒癥狀；⑤院內(nèi)死亡者；⑥合并膽道梗阻患者。按不同手術(shù)方案分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組：男27例，女22例；年齡27～62歲，平均年齡(43.55±5.52)歲；病程1～4周，平均(2.47±0.60)周；膿腔數(shù)1～5個(gè)，平均(2.61±0.67)個(gè)。對(duì)照組：男29例，女20例；年齡25～64歲，平均年齡(43.37±5.18)歲；病程1～5周，平均(2.53±0.71)周；膿腔數(shù)1～4個(gè)，平均(2.57±0.64)個(gè)。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹引流術(shù)，患者術(shù)前接受相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能等，術(shù)中顯露膿腫，注意避開(kāi)血管和重要結(jié)構(gòu)，徹底清除壞死組織，固定引流管，24 h內(nèi)連續(xù)滴注沖洗，為保證引流管通暢，每間隔4 h進(jìn)行手動(dòng)脈沖式抽吸。

觀察組采用CT下穿刺引流術(shù)：所用儀器為Optima CT6 64排128層螺旋CT機(jī)，術(shù)前評(píng)估患者全身狀況，患者取仰臥位，經(jīng)CT掃描確定膿腔位置、大小，選擇最佳穿刺角度、層面、進(jìn)針點(diǎn)實(shí)施穿刺；首先進(jìn)行常規(guī)消毒，給予局麻，在CT引導(dǎo)下觀察進(jìn)針位置，一邊觀察一邊調(diào)整，針穿刺針尖達(dá)膿腔后退出枕芯，觀察有無(wú)膿液，若見(jiàn)膿液溢出則送入J型導(dǎo)絲，若膿液黏稠難以抽出，則可適量注入生理鹽水再次抽吸；根據(jù)患者膿腫數(shù)及大小確定放置引流管根數(shù)，置管成功后為保證引流管通暢，24 h內(nèi)實(shí)施連續(xù)滴注灌洗，每4 h進(jìn)行手動(dòng)脈沖式抽吸。

兩組患者均接受生命體征監(jiān)測(cè)，腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡等治療，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果予以抗感染治療。當(dāng)患者血常規(guī)和體溫恢復(fù)，經(jīng)CT檢查見(jiàn)膿腫消失，連續(xù)3 d引流量10 mL內(nèi)且引流液性狀清亮，可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、腹部癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 炎性因子 于術(shù)前、術(shù)后2周采取5 mL靜脈血置入抗凝試管內(nèi)，按3000 r/min速率離心10 min，分離血清保存于-65℃低溫冰箱中，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，所有試劑盒由武漢博士德公司提供，所有操作步驟按試劑盒進(jìn)行。

1.3.3 T淋巴細(xì)胞亞群 于術(shù)前、術(shù)后2周取3 mL靜脈血置入抗凝試管內(nèi)，低速離心取上層澄清液，放置在-70℃冰箱中待檢，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但是術(shù)中出血量低于對(duì)照組，體溫恢復(fù)時(shí)間、腹部癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組炎性因子對(duì)比

術(shù)前，兩組CRP、IL-6、TNF-α無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后2周，兩組上述炎性因子水平均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后2周，上述指標(biāo)水平均明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組T淋巴亞群對(duì)比

術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后2周，兩組CD3+、CD4+均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組CD8+與術(shù)前對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組CD8+較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后2周CD3+、CD4+高于同期對(duì)照組、CD8+低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.12%，與對(duì)照組20.41%對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2周CRP、IL-6、TNF-α對(duì)比

注：術(shù)后2周與同組術(shù)前比較，aP<0.05

3 討論

PA多發(fā)生于SAP后期，多數(shù)PA患者伴有化膿性感染，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，其發(fā)生多與局灶性壞死、液化、感染有關(guān)。急性胰腺炎診治指南指出[7]，一旦經(jīng)臨床及CT確診存在膿腫形成，就應(yīng)立即采取手術(shù)引流。

傳統(tǒng)開(kāi)腹引流術(shù)在膿腔數(shù)量少、膿腫位置表淺、全身狀況較好的患者中，可取得較好的臨床效果，但針對(duì)數(shù)量多、膿腫位置深、全身情況差的患者，開(kāi)腹引流術(shù)作用有限，且易造成胰瘺、腹腔出血、感染擴(kuò)散等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。經(jīng)皮穿刺引流不僅創(chuàng)傷小、相對(duì)安全，而且療效較為肯定[2-3, 9]，目前常用的B超引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)，CT引導(dǎo)的穿刺引流應(yīng)用相對(duì)較少。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后2周CD3+、CD4+、CD8+對(duì)比

注：術(shù)后2周與同組術(shù)前比較，aP<0.05

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [n，(%)]

由于CT可以清晰反映胰腺及周?chē)M織的情況，可以很好的輔助判斷局部的三維結(jié)構(gòu)，因此，采用CT引導(dǎo)下穿刺置管，不僅定位準(zhǔn)確，而且在術(shù)中可以進(jìn)行有效的沖洗，所以術(shù)后恢復(fù)快，且不影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，其與傳統(tǒng)開(kāi)腹引流術(shù)比較，具有以下優(yōu)勢(shì)[8-11]：① 無(wú)需開(kāi)腹，能在最小創(chuàng)傷情況下完成清創(chuàng)和引流，適應(yīng)癥相對(duì)范圍廣；② 技術(shù)可靠，CT引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化觀測(cè)，術(shù)者能實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針入路及穿刺針位置變化，根據(jù)目標(biāo)位置適時(shí)調(diào)整角度及深度，提高操作準(zhǔn)確性；③ CT技術(shù)可確定膿腔與腸壁間距離，降低腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)，并能較好分辨積液和血管，防止血管損傷。④ CT引導(dǎo)下可調(diào)整引流管位置，術(shù)后復(fù)查方便。本研究結(jié)果表明，觀察組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、腹部癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，提示CT引導(dǎo)下穿刺引流更利于SAP感染繼發(fā)PA患者恢復(fù)，其結(jié)果與莫永祥等[10]等研究相符；但觀察組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，可能與手術(shù)操作方法不同有關(guān)。

CRP是臨床診斷急慢性炎癥的敏感指標(biāo)，多見(jiàn)于組織損傷、急性炎癥、心肌梗死疾病中，其水平增高，表明炎癥反應(yīng)加重，且有文獻(xiàn)報(bào)道其程度與胰腺炎癥程度具有相關(guān)性[12-14]，因此，本研究采用CRP作為反映患者疾病變化的指標(biāo)之一。曾濤等[15]等研究指出，SAP的發(fā)生發(fā)展中，炎性細(xì)胞因子起到了重要作用，且隨著炎癥反應(yīng)加重，可能造成二次損傷并導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，其中以IL-6為主。IL-6是由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放的促炎因子，通過(guò)激活炎性細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性反應(yīng)，并在急性期蛋白合成中起到了重要作用，可加重炎癥，并損傷其他組織器官[16-18]，因此，本研究也對(duì)IL-6進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。另外，有研究表明[19]，TNF-α在SAP急性反應(yīng)期的分泌量可反映病情嚴(yán)重程度，可用于預(yù)測(cè)疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，所以我們將TNF-α也納入觀測(cè)指標(biāo)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后2周，上述指標(biāo)水平均低于手術(shù)前且均明顯低于對(duì)照組，提示CT引導(dǎo)下穿刺引流治療SAP感染繼發(fā)PA在降低炎癥反應(yīng)方面效果更好，原因可能是CT下穿刺引流較傳統(tǒng)方法可以更有效的清除壞死組織、充分引流，從而更有效地減輕炎癥反應(yīng)。

由于胰腺受損后會(huì)激活免疫細(xì)胞釋放多種炎性細(xì)胞因子，促使炎性細(xì)胞因子及抗炎因子水平發(fā)生改變，進(jìn)而造成促炎——抗炎因子平衡紊亂[20-21]；而且T淋巴細(xì)胞亞群改變與SAP病程及分級(jí)也具備相關(guān)性，不僅可造成促炎——抗炎反應(yīng)及免疫反應(yīng)失衡，而且可以導(dǎo)致SAP病情加重、影響預(yù)后[22]，所以我們對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行了觀察。研究結(jié)果提示，術(shù)后2周，觀察組與對(duì)照組的CD3+、CD4+較術(shù)前均有升高，但觀察組較同期對(duì)照組升高更為明顯，提示CT引導(dǎo)下穿刺引流可明顯改善SAP繼發(fā)PA患者免疫功能。朱宇飛等[23]研究指出，SAP早期可見(jiàn)CD3+、CD4+水平降低，經(jīng)治療后可升高，與本研究結(jié)果一致；而本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周，觀察組CD8+水平較術(shù)前下降且低于同期對(duì)照組，與其研究結(jié)論即SAP早期CD8+水平升高并不沖突，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。另外，通過(guò)實(shí)驗(yàn)我們還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示CT引導(dǎo)下穿刺引流治療SAP感染繼發(fā)AP相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹引流術(shù)具有更高的安全性。

綜上所述，CT引導(dǎo)下穿刺引流是治療SAP感染繼發(fā)PA的有效手段，可顯著減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。