曹楨，劉雨辰，申英末，陳杰

（1.首都醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100043；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科，北京 100043）

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是全球常見的外科手術(shù)之一，每年有2 000多萬腹股溝疝患者得到治療[1]。1986年美國醫(yī)師Lichtenstein首提“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”的概念，現(xiàn)已成為疝修補(bǔ)術(shù)中金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，1991年Arregui將腹腔鏡與無張力疝修補(bǔ)概念相結(jié)合提出腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前（transabdominal preperitoneal，TAPP）疝修補(bǔ)術(shù)。目前，無張力疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用最廣泛的是合成補(bǔ)片。但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是一個相當(dāng)大的臨床問題，使得疝外科專家不斷研究新型理想型材料。生物補(bǔ)片的誕生為改善和解決人工合成材料引起的相關(guān)問題帶來希望。雖然生物補(bǔ)片在腹股溝疝的治療中應(yīng)用多年，但在應(yīng)用豬小腸黏膜下層脫細(xì)胞基質(zhì)（small intestinal submucosa，SIS）補(bǔ)片治療青壯年腹股溝疝時應(yīng)采用何種高效且安全的術(shù)式方面，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道甚少。開放和腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)之間正在醞釀一場激烈的爭論，以尋求更好地臨床入路。因此，本研究回顧性分析2015年2月—2018年2月期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科接受SIS補(bǔ)片治療青壯年腹股溝疝患者268例，探討不同術(shù)式的選擇與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月—2018年2月期間北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科收治青壯年腹股溝疝患者共309例，其中資料完整患者共277例（89.6%），去除術(shù)中放置雙側(cè)補(bǔ)片患者9例，本研究重點研究268例患者的病歷資料，其中男209例，女59例；中位年齡27（22～31）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）22.7（20.9-25.2）kg/m2。右側(cè)疝169例，左側(cè)疝99例；原發(fā)疝254例，復(fù)發(fā)疝14例。152例（56.7%）行Lichtenstein術(shù)式，116例（43.3%）行TAPP術(shù)式。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善相關(guān)的必要常規(guī)檢查，影像學(xué)檢查以明確疝內(nèi)容物性質(zhì)。由本科醫(yī)生查體并標(biāo)手術(shù)標(biāo)識，排除嵌頓疝、絞窄疝患者。TAPP組患者術(shù)前由麻醉醫(yī)生評估手術(shù)風(fēng)險。合并基礎(chǔ)病患者術(shù)前調(diào)控相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前備皮、8 h禁食水。

1.3 修補(bǔ)材料

選用美國庫克生物技術(shù)公司疝修補(bǔ)片（Biodesign Surgisis），產(chǎn)品結(jié)構(gòu)及組成是豬小腸黏膜下層脫細(xì)胞基質(zhì)（porcine small intestinal submucosa，SIS）。該產(chǎn)品為無菌狀態(tài)，使用時給予水合處理。本研究中該SIS補(bǔ)片使用規(guī)格有6 cm×13 cm、10 cm×15 cm。Lichtenstein術(shù)式修補(bǔ)材料為6 cm×13 cm規(guī)格的SIS補(bǔ)片；TAPP術(shù)式修補(bǔ)材料為10 cm×15 cm規(guī)格的SIS補(bǔ)片。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉風(fēng)險評分（ASA評分）、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疼痛評分（VAS評分）及術(shù)后各種并發(fā)癥等指標(biāo)。在患者術(shù)后1周及1、3個月均可通過門診復(fù)診獲取臨床資料，復(fù)查時以腹股溝區(qū)超聲為主，部分患者以腹部CT確定術(shù)后血清腫發(fā)生情況，并詳盡記錄。術(shù)后1年患者可通過電話、微信隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件，資料完整的268例患者呈偏態(tài)分布，計量資料以中位數(shù)和四分位間距[M（Q1～Q3）]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間差異，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗統(tǒng)計組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及相關(guān)臨床指標(biāo)

268例患者均順利完成手術(shù)，TAPP組無中轉(zhuǎn)開腹者。Lichtenstein組的手術(shù)時間、住院費(fèi)用低于TAPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；T A P P組圍術(shù)期疼痛評分低于L i c h t e n s t e i n組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較[M（Q1～Q3）]Table 1 Comparison of relevant clinical variables between the two groups of patients [M (Q1-Q3]

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥情況

圍術(shù)期出現(xiàn)低熱患者12例，術(shù)后白細(xì)胞均未見明顯異常，均經(jīng)物理降溫后好轉(zhuǎn)；1例患者于術(shù)后返回病房后出現(xiàn)Trocar孔出血，經(jīng)壓迫后好轉(zhuǎn)；2例患者于術(shù)后第1天出現(xiàn)一過性心率增快，經(jīng)吸氧、心電監(jiān)護(hù)后好轉(zhuǎn)。均未出現(xiàn)傷口感染、術(shù)區(qū)血腫、腸梗阻等情況發(fā)生。

2.3 隨訪結(jié)果

2 6 8例患者隨訪期間術(shù)后1周發(fā)生血清腫共2 5 3例（9 4.4%），術(shù)后1個月發(fā)生血清腫1 3 8例（5 1.5%）術(shù)后3個月發(fā)生血清腫6 5例（24.3%），其中TAPP組有3例在術(shù)后3個月時因血清腫較大在超聲引導(dǎo)下抽取積液。兩組患者術(shù)后1、3個月血清腫的影像學(xué)資料見圖1-2。均無感染、異物感、復(fù)發(fā)、慢性疼痛、腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1周及1、3個月血清腫發(fā)生率TAPP組較Lichtenstein組高，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

圖1 Lichtenstein組患者術(shù)后血清腫超聲圖像 A：術(shù)后1個月；B：術(shù)后3個月Figure 1 Ultrasound images of postoperative seroma in patient of Lichtenstein group A: One month after surgery; B: Three months after surgery

圖2 TAPP組患者術(shù)后血清腫超聲圖像 A：術(shù)后1個月；B：術(shù)后3個月Figure 2 Ultrasound images of postoperative seroma in patient of TAPP group A: One month after surgery; B: Three months after surgery

表2 兩組患者的隨訪期血清腫發(fā)生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of incidence rates of seroma during follow-up between the two groups of patients [n (%)]

3 討 論

腹股溝疝是當(dāng)代社會常見問題，發(fā)病率約5%～7%，其高流行率構(gòu)成了一定的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。隨著手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為治療腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)，采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)可使術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險降低50%～75%[3-4]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)概念相結(jié)合似乎為患者提供了更好地生活質(zhì)量，減少住院時間，盡早恢復(fù)。

目前，無張力疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用最廣泛的是合成補(bǔ)片，而其會致各種術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。生物補(bǔ)片或可吸收人工材料的引入為這種情況提供了一種替代方法。本研究中的生物補(bǔ)片是由純化的SIS組成的，在多科中得到廣泛應(yīng)用，包括受污染的疝修補(bǔ)術(shù)[2,5-6]。許多國內(nèi)外專家已將其應(yīng)用于治療青壯年腹股溝疝，因此生物補(bǔ)片的使用呈指數(shù)增長，但仍存在部分專家對生物補(bǔ)片的使用提出了質(zhì)疑。K?ckerling等[7]通過建立歐洲工作組就生物補(bǔ)片應(yīng)用于各類疝情況進(jìn)行了討論，認(rèn)為不推薦使用生物補(bǔ)片。?berg等[8]通過系統(tǒng)回顧和Meta分析，發(fā)現(xiàn)生物補(bǔ)片和生物合成補(bǔ)片相較于人工合成補(bǔ)片沒有明顯優(yōu)勢，因此不推薦常規(guī)使用。生物補(bǔ)片植入體內(nèi)對機(jī)體組織修復(fù)機(jī)制是快速再血管化，隨著逐漸降解，形成一個完全由有纖維血管組織組成的強(qiáng)有力的腹壁瘢痕，且不存在可能導(dǎo)致術(shù)后感染的異物[9-14]。本研究中患者年齡22～31歲，表明使用生物補(bǔ)片的患者年齡段傾向于青壯年。因其術(shù)后完全降解、不殘留異物特點，使得絕大部分年輕、有生育要求患者要求使用生物補(bǔ)片。最新版國際成人腹股溝疝管理指南中指出男女比例約為8～10:1[15]。在本研究中男女比例約為3.6:1，因年輕女性患者今后涉及孕育后代，如使用不可吸收補(bǔ)片在孕育期間恐對胎兒發(fā)育有不良影響，故對于使用生物補(bǔ)片較為積極。

在腹腔鏡手術(shù)中，成本因素仍然是一個急迫問題。Hynes等[16]指出，與開放術(shù)式比，腹腔鏡術(shù)式平均多出638美元。McCormack等[17]表明，腹腔鏡手術(shù)相較于開放術(shù)式昂貴。這與本研究中Lichtenstein組的住院費(fèi)用低于TAPP組相一致，且TAPP組中SIS補(bǔ)片需用10 cm×15 cm規(guī)格，因6 cm×13 cm規(guī)格難以全覆蓋肌恥骨孔易致疝復(fù)發(fā)，這也是TAPP組住院費(fèi)用較高原因之一。生物補(bǔ)片具有柔韌性低、附著力差、易受損等特點，勢必使術(shù)中放置及固定補(bǔ)片的時間延長，進(jìn)而手術(shù)時間較長，故Lichtenstein組相較于TAPP組的手術(shù)時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。本研究發(fā)現(xiàn)，TAPP組圍術(shù)期疼痛評分低于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。青壯年疼痛域較低，TAPP術(shù)后低疼痛感對患者術(shù)后生活質(zhì)量有明顯優(yōu)勢。

本研究中兩組患者臨床資料基線相似，在圍術(shù)期12例患者出現(xiàn)低熱，考慮術(shù)后吸收熱；1例患者出現(xiàn)Trocar出血，考慮為術(shù)中壓迫不足；2例患者出現(xiàn)一過性心率增快，考慮為手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)。隨訪期發(fā)現(xiàn)Lichtenstein組相較于TAPP組在術(shù)后1周及1、3個月血清腫發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血清腫是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生一般與患者的自身因素、手術(shù)創(chuàng)傷以及補(bǔ)片的異物反應(yīng)有關(guān)[18-19]。有文獻(xiàn)[20]報道，其發(fā)生率約0.5%～78%。SIS補(bǔ)片是一種具有免疫原性的非交聯(lián)生物材料。Ansaloni等[21]證明，SIS補(bǔ)片在人中能引起免疫反應(yīng)，提出這種免疫反應(yīng)與細(xì)胞相關(guān)的4-N-乙酰氨基葡萄糖（α-gal）表位在靈長類動物中表達(dá)有關(guān)，人類異種移植的一個主要障礙是對末端α-gal表位的天然抗體的存在，而這種抗體在SIS補(bǔ)片中廣泛存在。筆者考慮TAPP組血清腫發(fā)生率較高原因有：⑴ TAPP組使用SIS補(bǔ)片規(guī)格為10 cm×15 cm，相較于Lichtenstein組6 cm×13 cm規(guī)格補(bǔ)片在人類中引起的免疫反應(yīng)更大、更久；⑵ 研究[22]表明血清腫發(fā)生主要原因是術(shù)中分離的創(chuàng)面在術(shù)后產(chǎn)生滲液并在疏松組織集聚，TAPP組術(shù)中放置補(bǔ)片于Retzius間隙，此間隙組織相對較為疏松，Lichtenstein組放置補(bǔ)片于腹股溝管后壁，此間隙相對緊密，隨訪期影像學(xué)顯示：TAPP組血清腫發(fā)生位置多位于恥骨膀胱間隙，Lichtenstein組多位于腹股溝管后壁，故疏松間隙給血清腫的產(chǎn)生提供了更大空間；⑶ TAPP組術(shù)中分離腹膜前間隙較大，相對手術(shù)創(chuàng)面更大，引起機(jī)體反應(yīng)較Lichtenstein組強(qiáng)烈。通過對兩組術(shù)后3個時間點的血清腫發(fā)生率對比發(fā)現(xiàn)，均呈遞減趨勢，但TAPP組遞減程度明顯較為平緩。有報道[23-25]表明后入路手術(shù)發(fā)生血清腫的概率高于前入路手術(shù)。在本研究中TAPP組血清腫發(fā)生率明顯比Lichtenstein組增多也證實這一點。TAPP組中3例在術(shù)后3個月時因血清腫較大，本研究中心采取在超聲定位下抽取積液，抽取積液呈碘伏樣液體，于術(shù)后半年再行腹股溝區(qū)超聲未見明顯積液。本研究的不足之處在于，仍需進(jìn)一步的病理分析抽取的碘伏樣液體的成分與性質(zhì)，為今后減少血清腫的發(fā)生提供一定程度的研究基礎(chǔ)。

綜上所述，SIS補(bǔ)片應(yīng)用于無論Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)還是TAPP修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果是肯定的，用于TAPP中可能明顯增加術(shù)后血清腫的發(fā)生率，但術(shù)后疼痛低、恢復(fù)快，故在臨床應(yīng)用中應(yīng)個性化治療。本研究作為一種回顧性研究，有其一定局限性，有必要對SIS補(bǔ)片應(yīng)用于不同術(shù)式治療青壯年腹股溝疝的臨床效果方面進(jìn)行更大的、長期的、多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步確定其療效。