宋璞 張青山 孫慧勤

(徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221000)

腦梗塞是因腦部血液供應(yīng)障礙、缺氧、缺血等產(chǎn)生的局部腦組織缺血性壞死或軟化，其發(fā)生與心房顫動、高血壓、各種動脈炎等疾病有著密切的關(guān)系[1]，其中腦梗塞合并心房顫動發(fā)生率約占總發(fā)生率的15%-30%[2-3]?？鼓委熓悄壳邦A(yù)防腦梗塞合并心房顫動再發(fā)腦梗塞的主要方法，其中華法林是常用藥物，但其具有較高的出血風(fēng)險，且多種食物和藥物均將影響血藥濃度。而達比加群酯是一種非肽類直接凝血酶原抑制劑，具有較好的治療效果[4]。本研究對我院腦梗塞合并心房顫動患者展開研究，探討采用達比加群酯治療的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年7月至2018年6月腦梗塞合并心房顫動患者90例，隨機分為觀察組和對照組，各45例。對照組男24例，女21例；年齡59～82歲，平均(72.67±6.26)歲；持續(xù)性心房顫動41例，陣發(fā)性心房顫動4例；糖尿病16例，高血壓24例，冠心病15例。觀察組男25例，女20例；年齡59～84歲，平均(72.69±6.27)歲；持續(xù)性心房顫動42例，陣發(fā)性心房顫動3例；糖尿病16例，高血壓23例，冠心病16例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。本研究方案已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國腦血管病防治指南》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定；(2)經(jīng)24h動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心房顫動，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜??；消化潰瘍或消化道出血；凝血功能障礙；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤；不耐受本試驗藥物。

1.2方法 入院后所有患者均接受脫水降顱壓、改善腦缺血等常規(guī)治療，并使用依達拉奉、尼莫地平、維生素E自由基清除劑及腦細胞保護藥治療。對照組采用華法林(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123)治療，口服華法林起始劑量為2.5 mg/次，1次/d，治療3～5d對INR值進行復(fù)查，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整使用劑量，直至維持在2.0～3.0范圍內(nèi)。觀察組采用達比加群酯(德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊證號H20130165)治療，口服達比加群酯110 mg/次，2次/d。兩組均于治療3個月時評估治療效果。

1.3評價指標(biāo) 凝血功能指標(biāo)：分別于治療前及治療3個月結(jié)束時采集患者空腹肘靜脈血3～4 mL，放于抗凝管中，離心處理(1 500 r/min)10 min后，采用法國STA-Compact全自動血凝分析儀及配套的凝血試劑測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及凝血酶原時間(PT)水平。血清炎癥因子：采集治療前及治療3個月時患者空腹肘靜脈血3 mL，離心處理(3 000 r/min)10 min后，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒由上海森雄科技實業(yè)有限公司提供。NIHSS評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[6](NIHSS)評分評估治療前及治療3個月結(jié)束時兩組神經(jīng)功能缺損情況。統(tǒng)計治療3個月內(nèi)兩組腦梗塞再發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1凝血功能指標(biāo) 與對照組治療后對比，觀察組INR值、TT、APTT及PT均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前對比，*P<0.05。

2.2炎癥因子水平 相較于對照組，觀察組治療后血清IL-6、TNF-α水平均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平對比

注：與同組治療前對比，*P<0.05

2.3NIHSS評分 對照組NIHSS評分治療前(21.78±7.23)分，治療后(12.38±4.52)分；觀察組NIHSS評分治療前(21.82±7.29)分，治療后(9.21±3.23)分。兩組NIHSS評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4腦梗塞再發(fā) 觀察組腦梗塞再發(fā)發(fā)生率2.22%(1/45)略低于對照組11.11%(5/45)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.607，P=0.091)。

3 討 論

心房顫動是一種常見的心律失常，亦是心源性腦梗塞發(fā)生的獨立危險因素，而心房顫動引起的腦梗塞預(yù)后最差，具有較高的病死率、復(fù)發(fā)率及出血性轉(zhuǎn)化率?？鼓委熓悄壳爸委熢摬〉某Ｒ婎A(yù)防性措施，具有較好的安全性和有效性[7]。華法林是以往抗凝治療中的常用藥物，屬于維生素K拮抗劑，可通過對肝細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白S和C的抑制作用充分發(fā)揮抗凝血活性，但該藥物治療過程中需頻繁檢查凝血功能，且治療窗窄、易受多種食物和藥物影響及停藥后藥物維持時間較長等，影響患者治療依從性，降低臨床治療效果[8]。

腦梗塞合并心房顫動發(fā)生、發(fā)展中腦動脈粥樣硬化有著重要的作用，且隨著機體內(nèi)血脂水平的不斷升高將明顯增加動脈粥樣硬化形成速度，影響紅細胞的變形能力，促使血小板和紅細胞的聚集性增加，增加血液黏度，影響機體凝血功能[9]。本研究中，觀察組治療后INR值、TT、APTT及PT均長于對照組，表明達比加群酯治療可有效改善患者凝血功能，改善病情。分析其原因為達比加群酯為達比加群前體，屬于直接凝血酶抑制劑，在肝臟脂酶和血漿的水解作用下形成達比加群，可與凝血酶和纖維蛋白的結(jié)合位點競爭性結(jié)合，有效抑制纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，發(fā)揮對凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)的最后步驟的抑制作用，進而有效改善患者凝血功能，減少血栓形成[10]。本研究中，觀察組治療后血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組，且NIHSS評分較低，腦梗塞再發(fā)率略低，表明達比加群酯治療可有效降低血清炎癥水平，改善神經(jīng)功能，預(yù)防腦梗塞再發(fā)。達比加群酯抗凝作用具有較強的穩(wěn)定性、可預(yù)測定及有效性，且與藥物相互作用發(fā)生的可能性，可有效減緩腦動脈粥硬化形成，有效降低病情嚴(yán)重程度，導(dǎo)致血清IL-6、TNF-α水平降低，減輕神經(jīng)功能損傷，預(yù)防腦梗塞復(fù)發(fā)。同時達比加群酯治療對肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝無依賴作用，口服后可被快速吸收，且用藥后1 h起效，生物利用度為3%～7%，大部分藥物經(jīng)腎臟排泄，安全性高[12]。