郭 銳，曾凡穎，鐘茂林，許厚仁，鄧云菱，王力峰

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科；2.贛州市婦幼保健院外科，江西 贛州 341000)

隨著我國(guó)人口的老齡化，需行手術(shù)麻醉治療的老年患者日益增多。老年患者由于年齡增長(zhǎng)，各器官功能逐漸衰退，主要參與藥物代謝的器官肝腎功能明顯降低，且老年人各個(gè)體之間的藥物代謝存在較大差異，以及對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的敏感性增加，全身麻醉藥物量難以掌握，用量不當(dāng)容易導(dǎo)致蘇醒延遲或術(shù)中知曉。本研究旨在探究新型的Narcotrend麻醉深度/意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[1]在老年患者全憑靜脈麻醉中反饋調(diào)節(jié)麻醉藥用量，指導(dǎo)實(shí)施快通道麻醉的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)療倫理委員會(huì)同意并備案，所有納入研究的患者均簽署知情同意書(shū)。選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡胃腸道手術(shù)(腹腔鏡胃癌根治術(shù)、直腸癌或結(jié)腸癌根治術(shù))的老年患者40例，年齡60～75歲，術(shù)前心肺肝腎功能基本正常，排除病例：體重指數(shù)BMI≥25 kg·m-2或≤18 kg·m-2、預(yù)計(jì)有困難氣道、有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史患者、手術(shù)方式改變中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物、酒精成癮或依賴(lài)者。按照數(shù)字隨機(jī)分組法分為兩組，每組20例。N組，應(yīng)用 Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉藥物用量；D組，通過(guò)血壓心率等指標(biāo)或臨床體征判斷麻醉深度從而調(diào)節(jié)麻醉藥物用量。

1.2麻醉試驗(yàn)方法所有的患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，使用Philips多功能監(jiān)護(hù)儀：心電圖(ECG)、血壓(BP)和脈搏血氧保護(hù)度(SPO2)和體溫。N組采用單通道模式連接Narcotrend麻醉腦電意識(shí)/深度監(jiān)護(hù)儀，用濃度75%酒精和磨砂膏進(jìn)行前額脫脂和清潔，按要求放置3個(gè)專(zhuān)用電極，確保皮膚電阻低于8 kΩ，各電極間電阻差值小于3.5 kΩ。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2.5 mg·kg-1+順式阿曲庫(kù)胺0.2 mg·kg-1+芬太尼4.0～6.0 μg·kg-1，可視喉鏡氣管插管，控制呼吸調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mmHg，整個(gè)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)體溫并采用暖風(fēng)機(jī)主動(dòng)保溫使體溫≥36.0 ℃，預(yù)防低體溫的發(fā)生。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·mim-1，間斷40 min追加肌松藥順式阿曲庫(kù)胺0.04 mg·kg-1,手術(shù)結(jié)束前30 min停止靜脈注射順式阿曲庫(kù)胺。 術(shù)中N組通過(guò)監(jiān)測(cè)Narcotrend儀維持NT在D1～E0，具體NTI值35～50之間來(lái)反饋調(diào)節(jié)麻醉藥物用量，而D組則通過(guò)血壓心率以及臨床體征等來(lái)判斷麻醉深度而調(diào)節(jié)麻醉藥物用量，如兩組判定麻醉深度足夠但血壓心率仍偏高則采用艾司洛爾、壓寧定來(lái)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。術(shù)畢時(shí)停藥并立即行肌松監(jiān)測(cè)，如果四個(gè)成串刺激比值(T4/T1比值,TOF)≤0.7，使用肌松拮抗劑新斯的明復(fù)合阿托品拮抗肌松殘余作用，使TOF比值≥0.7，同時(shí)不給予其他拮抗藥待患者自然蘇醒，以15 min內(nèi)Steward評(píng)分≥4分者順利拔除氣管導(dǎo)管者為快通道麻醉實(shí)施成功。拔管后繼續(xù)恢復(fù)患者，待Steward評(píng)分≥5分維持5 min以上且生命體征平穩(wěn)送回病房，術(shù)畢24 h隨訪患者術(shù)中知曉發(fā)生情況。

1.3指標(biāo)的監(jiān)測(cè)記錄兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)胺總用量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。記錄兩組快通道麻醉的成功例數(shù)，觀察并記錄兩組患者圍拔管期躁動(dòng)、惡心嘔吐以及呼吸抑制的發(fā)生例數(shù)，并于術(shù)畢24 h隨訪患者術(shù)中知曉發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，組間百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較兩組均成功完成了試驗(yàn)，術(shù)后隨訪兩組均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生者，兩組患者年齡、性別、身高、體重和手術(shù)時(shí)間的比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較N組丙泊酚總用量顯著低于D組(P<0.05)；N組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間顯著低于D組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間的比較

2.3兩組快通道成功率及拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率比較N組快通道成功率顯著高于D組(P<0.05)，N組拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于D組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組快通道成功率及拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討 論

快速康復(fù)外科[2-3](fast-track surgery,FTS)或加速康復(fù)外科(enhanced recovery aft er surgery,ERAS)模式近年來(lái)日益提倡，其內(nèi)涵是減少創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)能快速康復(fù)；外延體現(xiàn)臨床上降低并發(fā)癥發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。ERAS縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，加速患者術(shù)后康復(fù)和醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)，非常適合目前我國(guó)看病難看病貴的現(xiàn)狀和醫(yī)療體制改革的需要。FTS其中兩個(gè)主要的內(nèi)容：一是“快通道”手術(shù)：手術(shù)的“微創(chuàng)性”，表現(xiàn)為盡量減輕手術(shù)方式對(duì)機(jī)體的應(yīng)激性，具體表現(xiàn)為腔鏡微創(chuàng)和介入手術(shù)方式的廣泛普及；二是快通道麻醉 (FTA，fast-track anesthesia)：術(shù)畢患者快速的蘇醒和生理機(jī)能的恢復(fù)?？焱ǖ缆樽韀4]作為FTS的圍術(shù)期最重要組成部分，不僅是術(shù)畢患者的快速蘇醒和拔除氣管導(dǎo)管，還包括高舒適性的蘇醒質(zhì)量：意識(shí)神志的完全恢復(fù)和充分的鎮(zhèn)痛消除不適感，以及重要臟器功能和生理機(jī)能的快速恢復(fù)。

本研究顯示，N組快通道的成功率顯著高于D組，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間低于D組，表明Narcotrend能有效指導(dǎo)快通道麻醉的實(shí)施。Narcotrend作為新型的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，是基于對(duì)原始腦電圖進(jìn)行定量和定級(jí)分析而監(jiān)測(cè)麻醉深度的，和經(jīng)典的麻醉深度監(jiān)測(cè)BIS類(lèi)似，但它更加細(xì)化了麻醉/意識(shí)深度的分級(jí)，將清醒狀態(tài)到腦電爆發(fā)抑制分為6個(gè)階段15個(gè)亞級(jí)，一般Narcotrend指數(shù)控制在D1～E0為合適的外科手術(shù)麻醉深度。外科手術(shù)中麻醉深度過(guò)深雖能更有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，但會(huì)導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、器官功能過(guò)度抑制而致其恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等現(xiàn)象，不符合ERAS理念；麻醉深度過(guò)淺則應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，易導(dǎo)致術(shù)中知曉和增加心腦血管等并發(fā)癥[5]，所以?xún)烧呔焕跈C(jī)體康復(fù)。因此隨著手術(shù)創(chuàng)傷刺激的強(qiáng)弱而選擇合適的麻醉深度，能減少或避免麻醉深度過(guò)深或過(guò)淺帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥。而Narcotrend監(jiān)測(cè)下能維持合適的麻醉深度，其利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)和微機(jī)處理，將原始的腦電圖時(shí)間點(diǎn)分為從A(清醒)到F(漸增的對(duì)等電位的爆發(fā)抑制)6個(gè)階段15個(gè)級(jí)別的量化指標(biāo)，一般認(rèn)為外科手術(shù)期維持NI指數(shù)在30～50是比較合適的麻醉深度范圍。

腹腔鏡手術(shù)由于氣腹對(duì)血壓心率的直接影響[6]，氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高靜脈回流受阻、腹腔內(nèi)大血管受壓以及高碳酸血癥引起的反射性交感活性增強(qiáng)，不少研究[7]表明在氣腹建立初期血壓和心率均升高，一段時(shí)間后趨于穩(wěn)定，而此時(shí)憑借血壓和心率來(lái)判斷麻醉深度而反饋麻醉用藥必然是不準(zhǔn)確的。老年患者由于隨著年齡的增加，中樞神經(jīng)功能減退，感知閾增高，麻醉藥需求量減少。肝腎功能減退：肝合成蛋白能力和血漿膽堿酯酶活性明顯降低，腎小球?yàn)V過(guò)率和肌酐清除率均下降，由此經(jīng)肝腎代謝的麻醉藥的代謝時(shí)間明顯延長(zhǎng)。體液方面：脂肪增多和體內(nèi)含水量減少，因此脂溶性藥物(丙泊酚)分布容積大，作用時(shí)間延長(zhǎng)。且由于老年患者個(gè)體之間藥物代謝差異亦較大，綜合導(dǎo)致麻醉藥量不易掌控，麻醉深度不易掌握，容易導(dǎo)致麻醉過(guò)深或過(guò)淺，然從眾多的研究報(bào)道來(lái)看[8]，大多為麻醉過(guò)深而導(dǎo)致術(shù)畢蘇醒延遲。老年患者由于心肺功能生理性退化，或常合并慢支肺氣腫等疾病，蘇醒延遲或機(jī)械輔助通氣時(shí)間越長(zhǎng)，自主呼吸功能或呼吸道自主保護(hù)性反射恢復(fù)越慢，易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染、肺不張或低氧血癥的發(fā)生。快通道麻醉不僅是術(shù)畢快速的蘇醒，更重要的是重要臟器功能盡快恢復(fù)接近或達(dá)到麻醉前生理狀態(tài)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者各臟器功能和生理機(jī)能的康復(fù)。

高舒適性的蘇醒質(zhì)量亦是快通道麻醉的另一要點(diǎn)，N組拔管后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于D組，表明N組術(shù)畢蘇醒質(zhì)量顯著高于D組。Narcotrend監(jiān)測(cè)組則能根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度的變化調(diào)整麻醉藥量，使其一直維持在穩(wěn)定的麻醉深度，達(dá)到“平穩(wěn)平衡麻醉”，對(duì)于患者蘇醒期的舒適性非常有益。而全身麻醉期間的“波動(dòng)性”或“過(guò)山車(chē)”式的麻醉深度，患者蘇醒容后易出現(xiàn)躁動(dòng)等現(xiàn)象[9]。本研究選擇的是全憑靜脈麻醉，不少研究[10]證實(shí)Narcotrend能有效反應(yīng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜程度，丙泊酚和瑞芬太尼均為持續(xù)輸注即時(shí)半衰期很短的藥物，且瑞芬太尼不經(jīng)過(guò)肝腎功能而由非特異性酯酶代謝，且兩組患者肝腎功能均正常，也確保了研究的可對(duì)比性。本研究中圍術(shù)期監(jiān)測(cè)中心體溫并采取主動(dòng)保溫措施，維持核心溫度在36.0 ℃以上，以避免低體溫導(dǎo)致的麻醉藥代謝時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)；同時(shí)術(shù)畢立即肌松監(jiān)測(cè)，必要時(shí)使用肌松拮抗劑使TOF值在0.7以上，避免肌松殘余對(duì)蘇醒的影響，均盡量減少干擾因素以確保研究的對(duì)比性和準(zhǔn)確性。

綜上所述，Narcotrend監(jiān)測(cè)能有效指導(dǎo)老年患者快通道全憑靜脈麻醉的實(shí)施，縮短術(shù)畢拔管時(shí)間和提高蘇醒質(zhì)量，加速患者康復(fù)，非常符合現(xiàn)在大力提倡的ERAS理念。但本研究的僅為全憑靜脈麻醉，對(duì)于純吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉尚有待于進(jìn)一步的研究。且Narcotrend僅為鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)，最新的鎮(zhèn)痛-傷害性刺激指數(shù)(ANI)[11-12]能有效反映術(shù)中鎮(zhèn)痛的程度，如Narcotrend能結(jié)合ANI監(jiān)測(cè)則可能更加有效指導(dǎo)術(shù)中麻醉深度的管理，達(dá)到更佳效果的快通道麻醉。