文/Emélie Braschi 翻譯/楊海蓮 蔡淼純 校/毛琛

臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用不佳須思考醫(yī)學(xué)教育的作用。

最近在The BMJ上發(fā)表的“為更好的醫(yī)療保健服務(wù)提供更好的證據(jù)”（better evidence for better healthcare manifesto）一文中指出，必須進(jìn)行更高質(zhì)量的研究，以及確保將研究成果以與其相關(guān)的、容易理解的和可獲取的形式在該領(lǐng)域傳播1。除了需要考慮這些重要的因素之外，為了“完善”循證醫(yī)學(xué)和促進(jìn)循證實(shí)踐，目前還需要解決在醫(yī)學(xué)院校采用的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)策略和其教授的基礎(chǔ)知識(shí)的證據(jù)來(lái)源是否可信的問(wèn)題。

在20世紀(jì)90年代，當(dāng)循證醫(yī)學(xué)最初被概念化時(shí)，人們認(rèn)為通過(guò)對(duì)原始文獻(xiàn)的嚴(yán)格評(píng)估來(lái)回答醫(yī)療實(shí)踐中產(chǎn)生的問(wèn)題，將促進(jìn)在醫(yī)療實(shí)踐中“有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前最佳研究證據(jù)”2。在醫(yī)學(xué)院校，這種被動(dòng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法形成了特定的強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格評(píng)估步驟的循證醫(yī)學(xué)課程，這些課程要么是獨(dú)立的，要么是與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合的3，并期望學(xué)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)就能應(yīng)用這些循證醫(yī)學(xué)能力來(lái)解決醫(yī)療問(wèn)題。

循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)患共同決策兩者的應(yīng)用脫節(jié)不僅限于臨床教育環(huán)境，而可能是醫(yī)學(xué)院校中普遍存在的問(wèn)題。

然而，很快有人指出，期望所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師主動(dòng)論證原始文獻(xiàn)是不現(xiàn)實(shí)的4。有研究證實(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師通常不會(huì)通過(guò)嚴(yán)格評(píng)估原始文獻(xiàn)來(lái)解答臨床問(wèn)題5，而且從原始文獻(xiàn)到二次預(yù)評(píng)估，從嚴(yán)格評(píng)估到證據(jù)信息的掌握，這期間所花費(fèi)的時(shí)間是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要障礙6－8。盡管讓醫(yī)生對(duì)原始文獻(xiàn)的嚴(yán)格評(píng)估來(lái)回答醫(yī)療問(wèn)題這種趨勢(shì)很受追捧，但目前臨床醫(yī)生的行為表明，如果仍然以這種被動(dòng)的方式應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，那么將證據(jù)納入醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用效果仍然不是最理想的。有證據(jù)表明，除非在醫(yī)療決策時(shí)進(jìn)行證據(jù)的查詢，否則這一在醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用效果不佳的問(wèn)題可能永遠(yuǎn)不會(huì)得到解決9。在這種情況下，醫(yī)生會(huì)問(wèn)一些模糊的問(wèn)題，并更傾向于那些容易快速獲取的而不是高質(zhì)量的信息，他們平均僅花費(fèi)2～3分鐘尋找證據(jù)9，并期待找到一個(gè)基本答案：我現(xiàn)在需要對(duì)這個(gè)患者做些什么呢10？換句話說(shuō)，在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)生并不是在尋找精準(zhǔn)的治療方案，這個(gè)方案可以通過(guò)以醫(yī)患共同決策為目的的“真正的”循證醫(yī)學(xué)方法得到，但是想要得到這個(gè)方案，就意味著醫(yī)生需要在證據(jù)可信賴的背景下，明確治療方案的不確定性，并向患者解釋其中的風(fēng)險(xiǎn)和利益11。

在20世紀(jì)90年代，臨床知識(shí)主要是基于病理生理學(xué)原理和臨床專業(yè)知識(shí)，當(dāng)時(shí)被動(dòng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法是有意義的，而現(xiàn)在我們已經(jīng)積累了大量的證據(jù)，應(yīng)該采取積極主動(dòng)的方法來(lái)開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)這個(gè)基于證據(jù)的學(xué)科已經(jīng)足夠堅(jiān)固，它可以通過(guò)實(shí)時(shí)證據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)和驅(qū)動(dòng)醫(yī)療實(shí)踐的變化?？紤]到醫(yī)生在取得執(zhí)業(yè)資格后的臨床行為是極難改變的，并且繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)其行為的影響也微乎其微12，因而將循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用轉(zhuǎn)被動(dòng)為主動(dòng)需要由本科生和研究生的醫(yī)學(xué)教育來(lái)推動(dòng)。已有研究證明，執(zhí)業(yè)前不同的培訓(xùn)模式將影響醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的醫(yī)療實(shí)踐行為，因而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)積極的態(tài)度13，可能會(huì)影響其畢業(yè)后應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的意愿14。所以，本科生和研究生的醫(yī)學(xué)教育需要走在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的最前列，以確保畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生能夠考慮到最佳證據(jù)和證據(jù)的可信度，同時(shí)將循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)患共同決策視為其以專業(yè)身份做醫(yī)療決策的核心。

也許人們一直認(rèn)為，醫(yī)學(xué)院校會(huì)鼓勵(lì)人們有意識(shí)地使用最佳證據(jù)。然而間接證據(jù)表明，情況可能并非如此。首先，臨床指導(dǎo)醫(yī)師缺乏循證醫(yī)學(xué)技能15，因此，臨床指導(dǎo)醫(yī)師很可能在他們的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)方面面臨類似的限制。其次，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在納入證據(jù)方面遇到了挑戰(zhàn)16，因而提出醫(yī)學(xué)院校是否也面臨著類似的問(wèn)題的質(zhì)疑。第三，有證據(jù)表明，進(jìn)入臨床崗位前的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為，與臨床課程相比，循證醫(yī)學(xué)的臨床相關(guān)性較低17，這說(shuō)明在正式的教學(xué)中可能沒(méi)有明確在醫(yī)療決策中應(yīng)該基于當(dāng)前最佳的證據(jù)。最后，醫(yī)學(xué)生和主治醫(yī)師往往因缺乏循證醫(yī)學(xué)知識(shí)而導(dǎo)致醫(yī)患共同決策障礙，從而無(wú)法評(píng)估醫(yī)療干預(yù)給患者帶來(lái)的益處和危害18。

換句話說(shuō)，似乎循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)患共同決策兩者的應(yīng)用脫節(jié)不僅限于臨床教育環(huán)境，而可能是醫(yī)學(xué)院校中普遍存在的問(wèn)題。因此，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)，因其循證知識(shí)存在缺陷，所以他們期望能在診療時(shí)用嚴(yán)格評(píng)估原始文獻(xiàn)來(lái)填補(bǔ)這些缺陷。而我們現(xiàn)在已經(jīng)積累了足夠多的證據(jù)，來(lái)證明這種被動(dòng)地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法是不起作用的，我們應(yīng)該作出新的嘗試。我們可以通過(guò)投入研究和資源，以確保循證醫(yī)學(xué)滲透在醫(yī)學(xué)教育各個(gè)階段的正式課程和臨床課程中，這是確保醫(yī)學(xué)畢業(yè)生對(duì)最新證據(jù)感到滿意，并默認(rèn)在臨床治療中采用循證醫(yī)學(xué)方法的一個(gè)先決條件。重要的是，循證醫(yī)學(xué)并不是要由最佳證據(jù)得到一個(gè)基本答案，而是以批判性的觀點(diǎn)看待證據(jù)的可信度，并將其傳達(dá)給我們的患者。循證醫(yī)學(xué)并不尋求減少不確定性;相反，它接受不確定性。因此，畢業(yè)后的實(shí)習(xí)醫(yī)生僅擁有最新的知識(shí)是不夠的。求知欲和對(duì)支撐臨床知識(shí)的證據(jù)可信度的理解，以及與前瞻性地預(yù)知醫(yī)療實(shí)踐模式的變化也同等重要。