李萍萍，陸梅華，王偉

在教學醫(yī)院，臨床醫(yī)師往往兼具臨床醫(yī)師、臨床教師、臨床科研工作者三重身份[1]。醫(yī)生不僅需要完成繁重的臨床和課題研究任務，還要完成一定的教學工作。但在實踐中發(fā)現(xiàn)，由于臨床和科研的評估相對容易量化，工作量和工作成效較容易體現(xiàn)，導致醫(yī)生會花更多的精力在臨床和科研上，而忽視臨床教學工作。臨床教學工作普遍存在“有做無效”的現(xiàn)象[2]。對于臨床醫(yī)生而言，臨床教學任務是一個“軟”任務，教多、教少、教好一個樣，嚴重影響了臨床醫(yī)師參與教學工作的積極性[3]。本研究以上海市某醫(yī)科院校附屬醫(yī)院為實證研究，該院是一所集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等兒童?？漆t(yī)院。從成立至今，醫(yī)院的教學工作不斷拓展，教學工作涵蓋的范圍也不斷擴大。該院2013年成立了臨床醫(yī)學院，進一步完善了教學體系建設，建立了把本科教學、研究生教學、畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育等教學工作歸入臨床醫(yī)學院進行集中管理的大教育管理模式。但隨著教學任務的不斷加強，該院臨床教學的師資力量無法滿足需求，從2010—2018年，該院臨床教學量提升了76.8%，但臨床教師僅增加了16.2%。因此，為了提高臨床醫(yī)師對臨床教學工作的積極性，保證臨床教學質(zhì)量，探索建立臨床醫(yī)師教學量化評價體系，激勵更多優(yōu)秀的臨床醫(yī)師致力于臨床教學工作，醫(yī)院在多年的教學實踐中探索出一套合理的教學量化評價指標體系。

1 指標體系的構(gòu)建原理及方法

為了保證指標體系構(gòu)建的科學性，研究借鑒“結(jié)構(gòu)(structrue)-過程(process)-結(jié)果(outcome)”模型系統(tǒng)界定并表達臨床教學體系的工作內(nèi)容，構(gòu)建能夠全面反映臨床教學的指標體系框架。該模型由Donabedian[4]于20世紀60年代提出，最早被用于醫(yī)療保健質(zhì)量評價，現(xiàn)已拓展到衛(wèi)生體系評價。1980年他曾將這種理論和Sheps(1955)、De Geyndt(1970)、Dror(1968)等的理論進行深入地分析對比，并發(fā)展為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果和影響的改良模式，這個模型被認為是最經(jīng)典的、認可程度最高的、具有很強可操作性的評價模型[5]。為了將評價指標框架條理化和層次化，進一步應用“衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型”[6]的基本原理與分析方法，圍繞著條理化、層次化的評估框架，全面、系統(tǒng)地收集相關(guān)指標，繼而遵循“少而精”的原則，針對指標的代表性、系統(tǒng)性、全面性和可操作性等進行論證和精選。在指標體系的基礎上，運用德爾菲專家咨詢，征求和匯總專家的意見來確定臨床醫(yī)生教學量化評價指標權(quán)重，建立完整的指標體系。

2 指標體系的構(gòu)建過程

2.1 臨床教學工作的系統(tǒng)表達

將“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型應用到臨床教學體系，即在一定的結(jié)構(gòu)體系下，通過教學過程，產(chǎn)出教學結(jié)果，同時，政策環(huán)境也影響著整個系統(tǒng)的運作。這意味著臨床教學工作是一套系統(tǒng)，結(jié)構(gòu)方面要考慮師資力量、教學設施等；過程方面要考慮教學方式、教學過程等；結(jié)果方面要考慮教學成果、教學產(chǎn)出，同時臨床教學還受到國家政策的影響，例如，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策、研究生招錄政策等。見圖1。

2.2 臨床教學指標體系框架的建立

在明確臨床教學工作系統(tǒng)表達的基礎上，借助衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中的一系列模塊或子模來精確“勾勒”指標框架，使指標體系層次化和具體化。在結(jié)構(gòu)框架中，資源和組織類別，需要考慮醫(yī)院能夠承擔臨床教學的人力質(zhì)量以及組織分類；在過程框架中，要考慮整個臨床教學過程，即招生、理論教學、實踐教學、專項教學以及師資、教材等建設過程；結(jié)構(gòu)框架中，要考慮臨床教學的教學效果和教學質(zhì)量；環(huán)境框架維度，由于具有不可預見性，因此，不做考評。見表1。

圖1 教學系統(tǒng)及其應用表達

表1 兒科臨床醫(yī)生教學評價指標的框架體系

2.3 指標體系的確定

在指標框架體系的基礎上，由教學管理者、臨床醫(yī)生及資深教學秘書組成專家，經(jīng)過三輪指標的篩選論證，確定評價指標體系，論證過程見表2，指標體系見表3。同時結(jié)合該院的實際情況，依據(jù)不同的職稱和崗位類別，并結(jié)合不同病房崗位的高級職稱教學能力，確定教學基準分值。見表4。

2.4 指標體系權(quán)重的確定

本研究采用德爾菲法[7-8]確定各級指標的權(quán)重，由教學管理者、臨床醫(yī)生及資深教學秘書共16人組成專家進行三輪專家咨詢。專家的權(quán)威對評價的可靠性有很大的影響，其由兩方面組成，一是專家做出判斷的依據(jù)，判斷依據(jù)分為“直覺”、“國內(nèi)外同行的了解”、“實踐經(jīng)驗”和“理論分析”四個子項，結(jié)合對專家判斷的影響程度，評分范圍為0.1～0.5分，如果判斷依據(jù)是“實踐經(jīng)驗”對專家判斷的影響程度大則為0.5分，依次遞減；如果判斷依據(jù)是“理論分析”對專家的判斷程度的“大”、“中”和“小”分別記0.3分、0.2分和0.1分；如果判斷依據(jù)是“直覺”和“國內(nèi)外同行的了解”則為0.1分。二是對指標的熟悉程度，評分范圍為0.2～1分，如果認為對該指標最熟悉，記為1.0分，相當熟悉0.8分，依次遞減。

表2 指標篩選論證過程匯總

表3 兒科臨床醫(yī)生教學評價指標體系

表4 不同職稱類型及不同崗位類別教學基準分數(shù)

權(quán)威程度Cr為判斷依據(jù)系數(shù)Ca與熟悉程度系數(shù)Cs的算數(shù)平均數(shù)。專家權(quán)威程度計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2，一般認為Cr>0.7為可接受[9]。經(jīng)過統(tǒng)計計算，本研究專家咨詢Ca=0.68，Cs=0.73，專家平均權(quán)威程度Cr為(0.68+0.73)/2=0.71。研究結(jié)果>0.7，說明專家咨詢的結(jié)果具有權(quán)威性。

經(jīng)過三輪的咨詢，專家的意見趨于一致，協(xié)調(diào)系數(shù)W分別為0.63，0.73和0.86，經(jīng)顯著性檢驗，設α=0.05，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義，故認為16名專家對過程指標體系的評價有顯著一致性，見表5。第三輪專家咨詢后指標的權(quán)重、標準差和變異系數(shù)見表6，承擔醫(yī)學生(本科生和研究生)英文理論教學課時數(shù)、擔任考核工作次數(shù)和參加本科生/研究生招生次數(shù)指標權(quán)重較大。

表5 三輪德爾菲法專家咨詢協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計

表6 第三輪德爾菲法專家咨詢指標變異系數(shù)和權(quán)重結(jié)果

3 討論

3.1 科學合理的方法是指標體系構(gòu)建的基礎

對于臨床醫(yī)生教學而言，如何將臨床教學工作全面、系統(tǒng)地反映出來，是構(gòu)建臨床醫(yī)生教學量化評價指標框架以及指標框架層次化和條理化過程中的關(guān)鍵技術(shù)所在?！敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果-影響”模型能系統(tǒng)地反映臨床教學體系的運行規(guī)律，為指標框架體系建立提供了依據(jù)，而衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型能將構(gòu)建的框架體系層次化、系統(tǒng)化，德爾菲專家咨詢保證了指標評分的科學與合理?？茖W合理的方法是臨床醫(yī)生教學指標體系構(gòu)建的基礎。首先，提示指標的建立需要考慮結(jié)構(gòu)對過程、結(jié)果的影響，過程對結(jié)果的影響，以及教學政策環(huán)境反過來對結(jié)構(gòu)和過程等的影響；其次，在框架建立的基礎上，需要對指標框架進行具體的層次化[10]，使得既能全面、準確、科學地反映臨床醫(yī)生教學的現(xiàn)狀和水平，又在指標數(shù)量上做到少而精，使指標體系的微觀設計科學明確，最后在確定指標體系的基礎上，通過多輪專家咨詢，保證了指標評價的科學合理，更符合該院實際教學工作。

3.2 臨床醫(yī)生教學工作現(xiàn)況是指標體系構(gòu)建的基準點

臨床教學工作是一項系統(tǒng)性的工作，在臨床教師方面涉及到臨床醫(yī)生教學經(jīng)驗、職稱水平、所任職的臨床崗位建設水平等。這意味著教學評價指標的篩選應以科學性、均衡性、導向性、可比性、可操作性以及廣泛的代表性為原則[11]，力求真實、客觀地反映臨床教學工作，教學基準分值不能一概而論，應該從醫(yī)院本身的師資力量、臨床崗位建設水平等出發(fā)，制定貼合實際的量化指標。研究根據(jù)不同的臨床崗位類別，區(qū)分病房和門急診崗位，同時，結(jié)合臨床醫(yī)生個人的職稱水平、教學經(jīng)驗等，進一步細分任職病房崗位的高級職稱教學基準分值。對于學科建設比較完善、有較好的資源去開展臨床教學工作的崗位基準分值較高，而可能由于學科發(fā)展或者人數(shù)等因素，沒有過多的精力涉及臨床教學的崗位基準分值相對較低，這樣既能滿足現(xiàn)實需求，又使考核方法、步驟、結(jié)果分析等具有適用性，做到實用與適用有機統(tǒng)一。為保證教學質(zhì)量，指標篩選的過程中考慮了教學處罰指標，包括教學差錯、教學事故和重大教學事故，體現(xiàn)了評價指標不僅是醫(yī)生教學工作量的體現(xiàn)，更是質(zhì)的保證。在指標分值方面，經(jīng)過多輪專家咨詢，綜合每項教學工作完成的難易程度，指標設置的激勵目的以及該院臨床教學現(xiàn)況，設置了不同權(quán)重的指標。因此，教學評價指標無論在教學內(nèi)容、教學質(zhì)量和每項指標分值權(quán)重方面，都真實、客觀地反映了實際的教學工作。

3.3 教學指標體系的量化考核有利于激勵臨床教學工作

構(gòu)建臨床醫(yī)生教學量化評價指標體系建設的最終目的，是將評價指標應用于醫(yī)學教學中，量化教學考核工作，進一步激勵臨床醫(yī)生積極參加教學工作。為了保證評價指標的現(xiàn)實可操作性，該院正在建設教學工作量化考核評價系統(tǒng)，將建設的指標通過系統(tǒng)操作的方式展現(xiàn)，臨床醫(yī)學需要根據(jù)自己實際完成的工作量，在系統(tǒng)上進行填報，教學管理部門審核后自動形成教學分值，這樣確保了評價指標的可操作性。同時，為了鼓勵臨床醫(yī)生投身臨床教學，研究嘗試將教學量化考核結(jié)果與醫(yī)師職稱晉升掛鉤，在一定條件下，教學工作評價分值高的醫(yī)師將優(yōu)先考慮晉升，以真正體現(xiàn)臨床教學激勵效果。由于教學評價體系目前正在建設中，且隨著醫(yī)教協(xié)同理念[12]的深入，醫(yī)學教育被逐漸重視，醫(yī)院的臨床教學工作承擔職責會更加繁重，教學評價指標需要根據(jù)實踐結(jié)果，并結(jié)合工作實際進一步完善和補充，這是今后需要重點研究的部分。

本研究借鑒結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型和衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，結(jié)合專家咨詢和醫(yī)院教學現(xiàn)況構(gòu)建的一套臨床醫(yī)生教學量化評價指標體系，能將日常的教學工作量化考核，并將考核結(jié)果與醫(yī)生個人職稱晉升掛鉤，不僅有利于臨床教學工作的開展，更有利于臨床醫(yī)生個人職業(yè)生涯的發(fā)展。但提高臨床醫(yī)生教學工作的積極性，僅憑構(gòu)建一套科學的量化評價指標是遠遠不夠的，需要建立完善的臨床醫(yī)學教學制度。今后可借鑒國外的經(jīng)驗和做法，設置臨床醫(yī)生教學職稱發(fā)展路徑，使更多熱愛臨床教育的醫(yī)師投身到教學事業(yè)中來，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)學人才。