劉永峰，楊國(guó)嶸

（1.隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南 746000；2.中國(guó)人民解放軍第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

黑熱病又稱內(nèi)臟利什曼病，是利什曼原蟲(chóng)引起的慢性地方性寄生蟲(chóng)病。在我國(guó)，該病主要發(fā)生在新疆、甘肅、四川、內(nèi)蒙古、陜西、山西等地區(qū)，川北和隴南為高發(fā)區(qū)。該病的臨床特點(diǎn)為不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少及血漿球蛋白增高，兒童和青少年發(fā)病率較高，成人患病率較低[1]。2013年1月—2017年12月，我院共收住黑熱病148例，其中21例為成人患者，均出現(xiàn)誤診，現(xiàn)簡(jiǎn)要分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者共 21例，其中男 15例（71.4%），女 6例（28.6%）；年齡18～63歲，中位年齡35歲；50歲以下19例（90.5%）；隴南市14例（66.7%），甘南州7例（33.3%）；誤診時(shí)間15天至2年。

1.2 臨床表現(xiàn)

21例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱，多為不規(guī)則發(fā)熱，少數(shù)病例體溫呈雙峰熱、弛張熱；乏力、腹脹、納差患者比例較大。主要體征為貧血、肝大、脾大。見(jiàn)表1。

表1 21例黑熱病患者主要癥狀與體征

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）肝功能異常者19例（90.5%），血漿白蛋白＜25 g/L者9例（42.9%），血漿球蛋白＞35 g/L者 15例（71.4%），谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞40 U/L者 8例（38.1%），膽紅素升高者 4例（19.0%）。（2）骨髓穿刺找到利-杜小體者16例（76.2%）；rk39試紙條層析法陽(yáng)性者19例（90.5%）。（3）血常規(guī)表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白下降明顯。見(jiàn)表2。（4）胸部CT提示肺部感染者3例（14.3%）。

表2 21例黑熱病患者血常規(guī)檢查結(jié)果

1.4 誤診情況

誤診為病毒性肝炎9例（42.9%），肝硬化3例（14.3%），營(yíng)養(yǎng)不良性貧血9例（42.9%），肺結(jié)核2例（9.5%），敗血癥1例（4.8%）。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 流行病學(xué)史 黑熱病流行區(qū)內(nèi)居民或曾于5—9月白蛉成蟲(chóng)活動(dòng)季節(jié)在流行區(qū)居住過(guò)的人員。

1.5.2 臨床表現(xiàn) 長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦，進(jìn)行性脾大，肝臟輕度或中度腫大，全血細(xì)胞減少或高球蛋白血癥，或有鼻出血及齒齦出血等癥狀。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè) 下列任何一種免疫學(xué)方法檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者：直接凝集試驗(yàn)；間接熒光抗體試驗(yàn)；rk39免疫層析試紙條法；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。病原學(xué)檢驗(yàn)：在骨髓、脾臟、淋巴結(jié)等穿刺物涂片上查見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體，或?qū)⒋┐涛镒⑷肴魇吓囵B(yǎng)基內(nèi)培養(yǎng)出利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體。

1.5.4 診斷原則 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及免疫學(xué)檢測(cè)和病原學(xué)檢查結(jié)果予以診斷。

1.5.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)；（2）臨床診斷病例：疑似病例并同時(shí)符合1.5.3中列舉的免疫學(xué)方法檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者；（3）確診病例：疑似病例并同時(shí)符合1.5.3中病原學(xué)檢驗(yàn)所列舉的情況。

1.6 治療及轉(zhuǎn)歸

治療使用葡萄糖酸銻鈉，葡萄糖酸銻鈉（商品名斯銻黑克）的成人常規(guī)用法：總劑量110 mg/kg，均分6次，每日一次或隔日一次。復(fù)發(fā)病例為總劑量基礎(chǔ)上再加1/3的量，分8次注射。采用葡萄糖酸銻鈉治療后，20例（95.2%）體溫正常，全身癥狀好轉(zhuǎn)，血常規(guī)恢復(fù)，肝脾回縮，痊愈出院，1例（4.8%）放棄治療。

2 誤診分析

（1）醫(yī)務(wù)人員診斷思路狹窄、認(rèn)識(shí)不足。黑熱病是一種慢性地方性傳染病，甘肅省白龍江流域的隴南市武都區(qū)、文縣，甘南州舟曲縣為高發(fā)區(qū)[2]。兒童和青少年高發(fā)，成人發(fā)病率較低，李建新等[3]報(bào)道成人發(fā)病率為19.32%。黑熱病發(fā)病早期為間斷發(fā)燒、乏力、納差，有多器官損害表現(xiàn)，但常以消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀就診，多數(shù)患者表現(xiàn)乏力、納差、腹脹、貧血；血常規(guī)檢查、肝功能異常，血紅蛋白下降；B超示肝大、脾大。易誤診為消化系統(tǒng)的疾病，如肝炎、肝硬化以及其他，如營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、肺結(jié)核等。本組資料顯示，不規(guī)則發(fā)熱患者13例，占61.9%，年齡越大，發(fā)熱癥狀越不典型，就診時(shí)易被忽略[4]。

（2）由于交通發(fā)達(dá)，人口相互流動(dòng)，農(nóng)民工遷徙，疫區(qū)患者到非疫區(qū)發(fā)病，非疫區(qū)流動(dòng)人口到疫區(qū)感染，因而黑熱病出現(xiàn)在一些非流行地區(qū)。非疫區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)黑熱病的臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)發(fā)病疫區(qū)不甚了解，因而極易誤診為其他感染性疾病，如敗血癥、異常組織細(xì)胞增生癥、深部真菌感染等[5]。本組12例患者均有在異地誤診、漏診病史。

（3）本組資料中，成人骨髓穿刺檢查利-杜小體陽(yáng)性率76.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的85%[6]，rk39陽(yáng)性率90.5%。k39是Burns等從恰氏利什曼原蟲(chóng)克隆的一種抗原基因，其重組蛋白rk39含有39個(gè)氨基酸重復(fù)序列，不同程度存在于7種利什曼原蟲(chóng)中，其于杜氏利什曼之間完全一致。rk39免疫層析試紙條是一種以重組抗原rk39檢測(cè)黑熱病的方法，具有快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，敏感性96.2%[7]，本組成人陽(yáng)性率也略低于文獻(xiàn)報(bào)道。因此，一次檢查陰性不能完全排除黑熱病，需多次骨髓穿刺檢查，并結(jié)合rk39免疫層析試紙條法，方可提高診斷率。

（4）黑熱病在少數(shù)民族聚集區(qū)和山區(qū)高發(fā)[8]，這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平低，基層醫(yī)務(wù)人員缺乏，實(shí)驗(yàn)室診斷條件有限[9]，在個(gè)別基層醫(yī)院甚至未開(kāi)展骨髓穿刺檢查，rk39免疫層析試紙條法只在疾病預(yù)防控制中心篩檢時(shí)使用，骨髓穿刺檢查與rk39免疫層析試紙條法結(jié)合在一起使用者更少，因此部分患者無(wú)法確診，容易誤診。

3 結(jié)語(yǔ)

黑熱病是一種慢性地方性傳染病，首次誤診率100%，未經(jīng)有效治療病死率95%[7]，患者發(fā)病后1～2年內(nèi)易并發(fā)其他疾病而死亡[8]。成人患者發(fā)病率雖低，但癥狀遷延，易被患者本人甚至醫(yī)務(wù)人員忽視，骨髓穿刺檢查以及rk39免疫層析試紙條法陽(yáng)性率也較兒童低，極易誤診、漏診，其預(yù)后決定于診療的早晚和病情遷延情況，診療愈晚，遷延愈久，預(yù)后愈差。因此，應(yīng)提高對(duì)黑熱病的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似病例結(jié)合骨髓穿刺與rk39免疫層析試紙條法檢查，提高黑熱病首次診斷率，規(guī)范使用葡萄糖酸銻鈉以及兩性霉素B，這樣有助于降低誤診率，減少黑熱病患者不必要的死亡。