熊 英，黃興蘭，莫 冬，何 靜

（重慶市人民醫(yī)院，重慶 400013）

同伴教育是指具有相似的經(jīng)歷、文化和社會地位的人在一起分享信息、觀念或行為技能，從而實現(xiàn)教育目標的一種形式。近年來，國內(nèi)學者[1-4]將其運用于臨床患者的自我管理教育中，并取得較好的臨床效果。本研究對PICC置管的腫瘤患者采用同伴教育，通過提高其自我管理能力來減少PICC導管相關(guān)并發(fā)癥，進而改善PICC置管腫瘤患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年10月至2018年1月期間重慶市人民醫(yī)院腫瘤科收治的患腫瘤且需要置入PICC的患者，隨機為對照組和實驗組。納入標準：（1）首次置入PICC的腫瘤患者；（2）置管的位置均為右上肢上臂，置管靜脈均為貴要靜脈；（3）正常成年人；（4）具有小學及以上文化程度；（5）溝通交流正常者；（6）知情同意參加研究；（7）既往無精神相關(guān)疾病。排除標準：（1）中途主動放棄參加研究者；（2）病情惡化甚至死亡，而無法繼續(xù)參加研究者。本研究通過重慶市人民醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 實驗材料

在超聲引導下采取局部麻醉方式行PICC置管術(shù)，導管為舒貝康三向瓣膜導管（佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司）。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 在腫瘤患者PICC置管前、置管時及置管后按照護理常規(guī)進行導管維護相關(guān)知識的健康教育，置管前由取得PICC置管資質(zhì)的?？谱o士向患者講解置管的注意事項、并發(fā)癥及可能發(fā)生的不良事件等；置管時由助手指導患者配合置管，并向患者講解相關(guān)注意事項；置管后向患者發(fā)放健康教育知識手冊，同時進行健康教育。在每次換藥期間，換藥護士指導患者PICC的自我護理相關(guān)知識和技能。

1.3.2 實驗組 在上述常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實施導管維護的同伴教育，具體實施如下。

（1）同伴教育的遴選。同伴教育團隊由3名成員組成，均為在本院行PICC置管患者。入選標準：①為人熱情，樂于助人，且時間充裕，自愿承擔同伴教育者的工作；②具有高中以上文化水平；③善于語言表達，具有較好的理解能力和表達能力；④醫(yī)護人員或有醫(yī)學教育基礎(chǔ)者優(yōu)先。

（2）同伴教育的培訓。同伴教育團隊由兩名高年資PICC?？谱o士負責進行集中培訓。培訓內(nèi)容：疾病相關(guān)知識、PICC自我管理、導管維護方法和注意事項、PICC并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)及處理方法、置管后注意事項及溝通技巧。培訓后對每一位同伴教育者進行相關(guān)知識的考核，經(jīng)考核合格后正式成為同伴教育者。

（3）同伴教育的實施。正式同伴教育：科室每周五下午統(tǒng)一進行同伴教育活動，每次至少有兩名同伴教育者參加，由科室PICC專科護士主持，同伴教育者對患者進行健康教育活動，包括：講解PICC置管期間的注意事項、PICC置管患者的心得體會與經(jīng)驗分享、答疑及與患者之間進行互動。每次活動的時間控制在60~80分鐘。非正式同伴教育：由同伴教育者自由進行口口相傳式的同伴教育，該種形式的教育活動不受時間、地點、形式等條件的限制，同伴教育者可自行安排時間、地點及授課內(nèi)容，可以自行在實驗組患者置管前或置管后的任何時間范圍內(nèi)，通過電話和科室建立的PICC置管患者的QQ群或者微信群，進行健康教育活動和經(jīng)驗交流。

1.4 評價方法

1.4.1 一般資料調(diào)查表 包括患者的一般情況（年齡、性別、文化程度等）、PICC置管相關(guān)信息（穿刺點位置、置入靜脈、置管長度、尖端位置等）。

1.4.2 腫瘤患者PICC自我管理能力量表 腫瘤患者PICC置管兩個月后，由兩位?？谱o士使用腫瘤患者PICC自我管理能力量表分別評價患者對PICC導管的自我管理能力。該量表[5]包括7個維度35個條目，采用Likert 5級評分法（1分：完全沒有做到；2分：偶爾做到；3分：少數(shù)做到；4分：較多做到；5分：完全做到）。每一條目的最終得分取兩位?？谱o士評價的均值，總分越高，代表置管患者的PICC自我管理能力越好。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率 腫瘤患者PICC置管的并發(fā)癥[6-7]：（1）靜脈炎。（2）PICC導管相關(guān)性感染。穿刺點部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或有膿性滲出物、紅斑、硬結(jié)等，伴或不伴有體溫升高、寒戰(zhàn)等感染癥狀，外周血培養(yǎng)和穿刺點部位膿液培養(yǎng)均為陽性。（3）PICC導管相關(guān)性血栓。置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛，經(jīng)彩超確診血栓形成。（4）PICC導管堵塞。PICC導管不通，輸液不暢或不滴，用空針回抽無回血。（5）PICC導管斷裂。PICC導管體內(nèi)或體外斷裂。（6）PICC導管意外脫出。PICC導管意外部分或全部脫出。觀察并發(fā)癥的時間為PICC導管置入當日到拔管的當日，住院期間由護士每日觀察并記錄，出院期間由換藥護士每周對患者進行評估和記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件包分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料

兩組患者在性別（χ2=0.06，P=0.81）、年齡（t=-0.20，P=0.84）、受教育程度（t=-0.14，P=0.89）、患腫瘤類型（χ2=0.24，P=0.62）、導管留置時間（t=0.616，P=0.55）及置管深度（t=0.46，P=0.65）方面相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 實驗組與對照組人口學和臨床資料比較

2.2 兩組干預方式對腫瘤PICC置管患者自我管理能力的比較

實驗組腫瘤PICC置管患者的自我管理能力中，在日常導管觀察、導管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動和帶管日常生活六個維度與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；維護依從性與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但得分高于對照組，見表 2。

表2 兩組干預方式下腫瘤PICC置管患者自我管理能力比較（±s，分）

表2 兩組干預方式下腫瘤PICC置管患者自我管理能力比較（±s，分）

維度日常導管觀察維護依從性導管管理信心異常情況處理信息獲取帶管運動帶管日常生活實驗組28.91±1.6824.50±0.6624.06±0.8119.50±0.6211.03±1.1919.74±0.5132.44±0.99對照組24.09±3.0124.24±0.5017.53±0.9619.15±0.447.56±0.9919.38±0.6029.21±1.90 t P 8.171.8630.232.7313.052.608.790.000.070.000.010.000.010.00

2.3 兩組干預方式對腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥的比較

在實驗期間，對照組共有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為23.53%，實驗組僅有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.94%，兩組干預方式相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.61，P=0.03），見表3。

3 討論

PICC置管對腫瘤患者靜脈治療具有非常重要的意義，PICC導管的留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生率與PICC導管材質(zhì)、導管類型、采用的置管方法、選取的穿刺部位、置入靜脈、置入深度、患者自身的身體狀態(tài)、護士的維護及時性、正確性以及患者的維護依從性等多方面因素[8-11]有關(guān)。PICC置管后的護理直接關(guān)系著導管的留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

表3 兩組干預方式下腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3.1 實施同伴教育可以提高腫瘤PICC置管患者的自我管理水平

本研究實驗結(jié)果表明，實施同伴教育能提高患者在日常導管觀察、導管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動和帶管日常生活6個維度方面的自我管理能力。在本研究結(jié)果中，實驗組與對照組在置管患者的維護依從性維度方面的得分均較高，說明常規(guī)的健康教育方式，即使不加入同伴教育方式的干預，也可以使患者擁有較高水平的維護依從性，這可能與腫瘤PICC置管患者自身維護依從性較高、科室實行優(yōu)質(zhì)護理、護士認真落實健康教育等因素有關(guān)。

3.2 實施同伴教育能減少腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥的發(fā)生

在腫瘤PICC置管患者的整個帶管期間，對照組發(fā)生了8例并發(fā)癥，發(fā)生率為23.53%，實驗組僅發(fā)生了1例并發(fā)癥，發(fā)生率為2.94%，表明實施同伴教育能減少腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥的發(fā)生，這與陳夢瑾等[11]的研究結(jié)果基本一致。這有利于患者通過PICC的靜脈通路順利完成治療，從而保護患者的血管，減少患者的費用，提高患者對于治療和護理的信心。

3.3 同伴教育的效果可能與實施的時間、頻率等有關(guān)系

與王麗娜[12]的研究結(jié)果相比，在日常導管觀察、導管管理信心、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活及維護依從性6個維度方面的結(jié)果一致，但在異常情況處理維度方面，結(jié)果不一致，這可能與實施同伴教育的時間、頻率等有關(guān)系，王麗娜的研究方法中，每位PICC置管患者僅參與了兩次正式同伴教育，且每次時間僅30~60分鐘，而本研究正式同伴教育實施了8次，且每次時間為60~80分鐘，這說明增加正式同伴教育的頻率和活動的時間，可能會在一定程度上提高腫瘤PICC置管患者的自我管理能力。

4 結(jié)語

PICC置管患者的自我管理水平及規(guī)范的導管維護，關(guān)系到導管的留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。通過同伴教育模式的健康教育能有效提高腫瘤PICC置管患者的自我管理水平，降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率。同伴教育的活動方式為腫瘤PICC置管患者提供了一個溝通病情、分享經(jīng)驗、交流情感的平臺，同伴教育實施者本身就是患者，與其他患者之間具有相似經(jīng)歷和共同語言，在交流中能相互理解、相互支持并相互信任，這種方式使PICC置管患者有了傾訴與傾聽的對象，這樣不僅有助于心理護理，緩解患者內(nèi)心的緊張，還能改善患者的行為，提高自我管理能力，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

在本研究中，由于納入標準相對嚴格，故最終的樣本量偏少。在本研究中僅觀察右上肢PICC置管患者，并未對左上肢置管腫瘤患者做對比研究。在今后的研究中，本研究組會進一步擴大樣本量，并將左上肢置管腫瘤患者納入，全面對比研究同伴教育在腫瘤PICC置管患者自我管理中的應用價值。