熊 英，黃興蘭，莫 冬，何 靜

（重慶市人民醫(yī)院，重慶 400013）

同伴教育是指具有相似的經(jīng)歷、文化和社會地位的人在一起分享信息、觀念或行為技能，從而實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種形式。近年來，國內(nèi)學(xué)者[1-4]將其運(yùn)用于臨床患者的自我管理教育中，并取得較好的臨床效果。本研究對PICC置管的腫瘤患者采用同伴教育，通過提高其自我管理能力來減少PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而改善PICC置管腫瘤患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年10月至2018年1月期間重慶市人民醫(yī)院腫瘤科收治的患腫瘤且需要置入PICC的患者，隨機(jī)為對照組和實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次置入PICC的腫瘤患者；（2）置管的位置均為右上肢上臂，置管靜脈均為貴要靜脈；（3）正常成年人；（4）具有小學(xué)及以上文化程度；（5）溝通交流正常者；（6）知情同意參加研究；（7）既往無精神相關(guān)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途主動放棄參加研究者；（2）病情惡化甚至死亡，而無法繼續(xù)參加研究者。本研究通過重慶市人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

在超聲引導(dǎo)下采取局部麻醉方式行PICC置管術(shù)，導(dǎo)管為舒貝康三向瓣膜導(dǎo)管（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司）。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 在腫瘤患者PICC置管前、置管時及置管后按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識的健康教育，置管前由取得PICC置管資質(zhì)的?？谱o(hù)士向患者講解置管的注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及可能發(fā)生的不良事件等；置管時由助手指導(dǎo)患者配合置管，并向患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)；置管后向患者發(fā)放健康教育知識手冊，同時進(jìn)行健康教育。在每次換藥期間，換藥護(hù)士指導(dǎo)患者PICC的自我護(hù)理相關(guān)知識和技能。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在上述常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)的同伴教育，具體實(shí)施如下。

（1）同伴教育的遴選。同伴教育團(tuán)隊(duì)由3名成員組成，均為在本院行PICC置管患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①為人熱情，樂于助人，且時間充裕，自愿承擔(dān)同伴教育者的工作；②具有高中以上文化水平；③善于語言表達(dá)，具有較好的理解能力和表達(dá)能力；④醫(yī)護(hù)人員或有醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)者優(yōu)先。

（2）同伴教育的培訓(xùn)。同伴教育團(tuán)隊(duì)由兩名高年資PICC專科護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：疾病相關(guān)知識、PICC自我管理、導(dǎo)管維護(hù)方法和注意事項(xiàng)、PICC并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)及處理方法、置管后注意事項(xiàng)及溝通技巧。培訓(xùn)后對每一位同伴教育者進(jìn)行相關(guān)知識的考核，經(jīng)考核合格后正式成為同伴教育者。

（3）同伴教育的實(shí)施。正式同伴教育：科室每周五下午統(tǒng)一進(jìn)行同伴教育活動，每次至少有兩名同伴教育者參加，由科室PICC?？谱o(hù)士主持，同伴教育者對患者進(jìn)行健康教育活動，包括：講解PICC置管期間的注意事項(xiàng)、PICC置管患者的心得體會與經(jīng)驗(yàn)分享、答疑及與患者之間進(jìn)行互動。每次活動的時間控制在60~80分鐘。非正式同伴教育：由同伴教育者自由進(jìn)行口口相傳式的同伴教育，該種形式的教育活動不受時間、地點(diǎn)、形式等條件的限制，同伴教育者可自行安排時間、地點(diǎn)及授課內(nèi)容，可以自行在實(shí)驗(yàn)組患者置管前或置管后的任何時間范圍內(nèi)，通過電話和科室建立的PICC置管患者的QQ群或者微信群，進(jìn)行健康教育活動和經(jīng)驗(yàn)交流。

1.4 評價方法

1.4.1 一般資料調(diào)查表 包括患者的一般情況（年齡、性別、文化程度等）、PICC置管相關(guān)信息（穿刺點(diǎn)位置、置入靜脈、置管長度、尖端位置等）。

1.4.2 腫瘤患者PICC自我管理能力量表 腫瘤患者PICC置管兩個月后，由兩位?？谱o(hù)士使用腫瘤患者PICC自我管理能力量表分別評價患者對PICC導(dǎo)管的自我管理能力。該量表[5]包括7個維度35個條目，采用Likert 5級評分法（1分：完全沒有做到；2分：偶爾做到；3分：少數(shù)做到；4分：較多做到；5分：完全做到）。每一條目的最終得分取兩位?？谱o(hù)士評價的均值，總分越高，代表置管患者的PICC自我管理能力越好。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率 腫瘤患者PICC置管的并發(fā)癥[6-7]：（1）靜脈炎。（2）PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染。穿刺點(diǎn)部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或有膿性滲出物、紅斑、硬結(jié)等，伴或不伴有體溫升高、寒戰(zhàn)等感染癥狀，外周血培養(yǎng)和穿刺點(diǎn)部位膿液培養(yǎng)均為陽性。（3）PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓。置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛，經(jīng)彩超確診血栓形成。（4）PICC導(dǎo)管堵塞。PICC導(dǎo)管不通，輸液不暢或不滴，用空針回抽無回血。（5）PICC導(dǎo)管斷裂。PICC導(dǎo)管體內(nèi)或體外斷裂。（6）PICC導(dǎo)管意外脫出。PICC導(dǎo)管意外部分或全部脫出。觀察并發(fā)癥的時間為PICC導(dǎo)管置入當(dāng)日到拔管的當(dāng)日，住院期間由護(hù)士每日觀察并記錄，出院期間由換藥護(hù)士每周對患者進(jìn)行評估和記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件包分析，計量資料用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料

兩組患者在性別（χ2=0.06，P=0.81）、年齡（t=-0.20，P=0.84）、受教育程度（t=-0.14，P=0.89）、患腫瘤類型（χ2=0.24，P=0.62）、導(dǎo)管留置時間（t=0.616，P=0.55）及置管深度（t=0.46，P=0.65）方面相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組人口學(xué)和臨床資料比較

2.2 兩組干預(yù)方式對腫瘤PICC置管患者自我管理能力的比較

實(shí)驗(yàn)組腫瘤PICC置管患者的自我管理能力中，在日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動和帶管日常生活六個維度與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；維護(hù)依從性與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但得分高于對照組，見表 2。

表2 兩組干預(yù)方式下腫瘤PICC置管患者自我管理能力比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)方式下腫瘤PICC置管患者自我管理能力比較（±s，分）

維度日常導(dǎo)管觀察維護(hù)依從性導(dǎo)管管理信心異常情況處理信息獲取帶管運(yùn)動帶管日常生活實(shí)驗(yàn)組28.91±1.6824.50±0.6624.06±0.8119.50±0.6211.03±1.1919.74±0.5132.44±0.99對照組24.09±3.0124.24±0.5017.53±0.9619.15±0.447.56±0.9919.38±0.6029.21±1.90 t P 8.171.8630.232.7313.052.608.790.000.070.000.010.000.010.00

2.3 兩組干預(yù)方式對腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥的比較

在實(shí)驗(yàn)期間，對照組共有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為23.53%，實(shí)驗(yàn)組僅有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.94%，兩組干預(yù)方式相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.61，P=0.03），見表3。

3 討論

PICC置管對腫瘤患者靜脈治療具有非常重要的意義，PICC導(dǎo)管的留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生率與PICC導(dǎo)管材質(zhì)、導(dǎo)管類型、采用的置管方法、選取的穿刺部位、置入靜脈、置入深度、患者自身的身體狀態(tài)、護(hù)士的維護(hù)及時性、正確性以及患者的維護(hù)依從性等多方面因素[8-11]有關(guān)。PICC置管后的護(hù)理直接關(guān)系著導(dǎo)管的留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

表3 兩組干預(yù)方式下腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3.1 實(shí)施同伴教育可以提高腫瘤PICC置管患者的自我管理水平

本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)施同伴教育能提高患者在日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動和帶管日常生活6個維度方面的自我管理能力。在本研究結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組與對照組在置管患者的維護(hù)依從性維度方面的得分均較高，說明常規(guī)的健康教育方式，即使不加入同伴教育方式的干預(yù)，也可以使患者擁有較高水平的維護(hù)依從性，這可能與腫瘤PICC置管患者自身維護(hù)依從性較高、科室實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)士認(rèn)真落實(shí)健康教育等因素有關(guān)。

3.2 實(shí)施同伴教育能減少腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥的發(fā)生

在腫瘤PICC置管患者的整個帶管期間，對照組發(fā)生了8例并發(fā)癥，發(fā)生率為23.53%，實(shí)驗(yàn)組僅發(fā)生了1例并發(fā)癥，發(fā)生率為2.94%，表明實(shí)施同伴教育能減少腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥的發(fā)生，這與陳夢瑾等[11]的研究結(jié)果基本一致。這有利于患者通過PICC的靜脈通路順利完成治療，從而保護(hù)患者的血管，減少患者的費(fèi)用，提高患者對于治療和護(hù)理的信心。

3.3 同伴教育的效果可能與實(shí)施的時間、頻率等有關(guān)系

與王麗娜[12]的研究結(jié)果相比，在日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管管理信心、信息獲取、帶管運(yùn)動、帶管日常生活及維護(hù)依從性6個維度方面的結(jié)果一致，但在異常情況處理維度方面，結(jié)果不一致，這可能與實(shí)施同伴教育的時間、頻率等有關(guān)系，王麗娜的研究方法中，每位PICC置管患者僅參與了兩次正式同伴教育，且每次時間僅30~60分鐘，而本研究正式同伴教育實(shí)施了8次，且每次時間為60~80分鐘，這說明增加正式同伴教育的頻率和活動的時間，可能會在一定程度上提高腫瘤PICC置管患者的自我管理能力。

4 結(jié)語

PICC置管患者的自我管理水平及規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)，關(guān)系到導(dǎo)管的留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。通過同伴教育模式的健康教育能有效提高腫瘤PICC置管患者的自我管理水平，降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率。同伴教育的活動方式為腫瘤PICC置管患者提供了一個溝通病情、分享經(jīng)驗(yàn)、交流情感的平臺，同伴教育實(shí)施者本身就是患者，與其他患者之間具有相似經(jīng)歷和共同語言，在交流中能相互理解、相互支持并相互信任，這種方式使PICC置管患者有了傾訴與傾聽的對象，這樣不僅有助于心理護(hù)理，緩解患者內(nèi)心的緊張，還能改善患者的行為，提高自我管理能力，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

在本研究中，由于納入標(biāo)準(zhǔn)相對嚴(yán)格，故最終的樣本量偏少。在本研究中僅觀察右上肢PICC置管患者，并未對左上肢置管腫瘤患者做對比研究。在今后的研究中，本研究組會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并將左上肢置管腫瘤患者納入，全面對比研究同伴教育在腫瘤PICC置管患者自我管理中的應(yīng)用價值。