張秀娟 蘇紹玉 陳 瓊 黃 希

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610041）

2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020年）》中明確指出，各級(jí)醫(yī)院要根據(jù)護(hù)士的臨床能力、專(zhuān)業(yè)技能水平結(jié)合其學(xué)歷、職稱(chēng)及工作年限等指標(biāo)在全院范圍內(nèi)建立符合其工作特點(diǎn)的分層級(jí)管理制度，并將該制度與績(jī)效、晉升等掛鉤。隨后，分層培訓(xùn)機(jī)制逐漸被各級(jí)醫(yī)院引入，據(jù)報(bào)道[1-3]，分層培訓(xùn)有利于提高醫(yī)務(wù)人員的整體科研能力，增強(qiáng)自我效能感，提高兒科臨床護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)還可減輕工作壓力。但計(jì)量學(xué)資料顯示[4]，我國(guó)目前尚未建立有關(guān)護(hù)士分層的統(tǒng)一培訓(xùn)體系及考核體系，而傳統(tǒng)的教學(xué)效果又太差，管理難度較大。近年來(lái)，國(guó)外許多領(lǐng)域?qū)㈩I(lǐng)導(dǎo)生命周期理論應(yīng)用于實(shí)踐均取得了很好的效果。該理論是由美國(guó)心理學(xué)家Karman、Paul Hersey及Ken Blanchard共同提出的一種情景領(lǐng)導(dǎo)理論，注重領(lǐng)導(dǎo)者、追隨者、環(huán)境三者之間的協(xié)調(diào)適應(yīng)。據(jù)報(bào)道[5-6]，領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論應(yīng)用于護(hù)理管理領(lǐng)域取得了良好的效果。我院新生兒科從2018年6月起，將該理論應(yīng)用于護(hù)理分層培訓(xùn)管理中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2018年6月1日至2019年3月1日固定在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科工作的67名護(hù)士作為研究對(duì)象（2018年6月1日當(dāng)天或之前入科，截至2019年3月1日仍在新生兒科工作）。排除標(biāo)準(zhǔn)：2018年6月1日后入科，2018年6月1日—2019年3月1日期間離開(kāi)新生兒科＞30天的護(hù)士，時(shí)間段內(nèi)實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)、專(zhuān)科培訓(xùn)、進(jìn)修、規(guī)培等在新生兒科工作不足8個(gè)月的護(hù)士（符合任意一條即排除）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：填寫(xiě)問(wèn)卷內(nèi)容缺失超過(guò)20.0%者。人員結(jié)構(gòu)信息見(jiàn)表1。

表1 2019年四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科人員結(jié)構(gòu)信息

1.2 方法

1.2.1 理論依據(jù) 追隨者成熟度，即護(hù)士成熟度，為領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論的基礎(chǔ)變量，指護(hù)士對(duì)自身工作能力和意愿的評(píng)價(jià)，分為以下兩部分：（1）工作成熟度：工作技能與相關(guān)知識(shí)的掌握和運(yùn)用水平。（2）心理成熟度：完成任務(wù)的意愿、動(dòng)機(jī)和執(zhí)行效率。管理者與追隨者的互動(dòng)行為是隨著護(hù)士成熟度的變化而發(fā)生變化的，分為以下兩部分：（1）工作行為：由管理者來(lái)界定追隨者的工作水平和能力，并給予相應(yīng)的工作任務(wù)和目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)任務(wù)期限。（2）關(guān)系行為：管理者側(cè)重于關(guān)心和尊重追隨者的意愿和看法，建立相互支持、信任的工作關(guān)系，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷。

1.2.2領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論模型（見(jiàn)圖1） 該理論指出，管理者的行為是動(dòng)態(tài)變化、有規(guī)律可循的，4個(gè)象限的行為組合代表了4種不同的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格。

圖1 領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論模式圖

1.2.3 實(shí)施方法 我院新生兒科參照領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論將科室67名護(hù)士按成熟度由低到高分為四級(jí)，分別為CN0、CN1、CN2、CN3，以此來(lái)對(duì)應(yīng)象限中的 4 種領(lǐng)導(dǎo)模式 S1、S2、S3、S4，詳見(jiàn)表2。

我院根據(jù)護(hù)理人員的學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、素質(zhì)要求、知識(shí)水平、能力要求進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，設(shè)立CN0～CN3四級(jí)培訓(xùn)制度體系，從決策、管理和執(zhí)行3個(gè)層面考量，同時(shí)設(shè)立Charge nurse、Educator、專(zhuān)科護(hù)士、傷口治療師等崗位，建立多元化的職業(yè)發(fā)展路徑。

我院實(shí)行護(hù)理部—大科—科室三級(jí)管理制度，護(hù)理部每季度舉辦1次專(zhuān)題講座，1次護(hù)理查房，每年1次在線(xiàn)理論考試。根據(jù)上年度抽查情況及日常質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，抽考20%護(hù)理人員的操作技術(shù)，在線(xiàn)理論考試合格線(xiàn)為60分，操作技能考核合格線(xiàn)為90分。大科每季度組織1次護(hù)理查房/疑難病例討論，根據(jù)科室年度計(jì)劃和護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控結(jié)果，科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、操作培訓(xùn)各1次，全年分別不少于10次。對(duì)CN0每月、CN1每季度、CN2及CN3每半年，分別抽考理論和操作技術(shù)各1項(xiàng)，每年對(duì)每位護(hù)理人員進(jìn)行CPR考試。

培訓(xùn)方式主要包括：（1）專(zhuān)題講座、情境演練（應(yīng)急預(yù)案）、TTT 培訓(xùn)（Training the Trainer to Train）、workshop、金數(shù)據(jù)、微信視屏等；（2）專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)、出國(guó)培訓(xùn)計(jì)劃或特殊崗位培訓(xùn)；（3）鼓勵(lì)護(hù)理人員通過(guò)多渠道進(jìn)行繼續(xù)教育。

表2 新生兒科護(hù)理人員分層培訓(xùn)要求

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分層培訓(xùn)觀(guān)察指標(biāo)主要包括：（1）臨床護(hù)理質(zhì)量，指標(biāo)為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查的評(píng)分。（2）護(hù)士工作滿(mǎn)意度，采用胡艷杰[7-9]等編制的中文版職業(yè)生涯成功量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)：職業(yè)滿(mǎn)意度（5個(gè)條目）、組織內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)力（3個(gè)條目）和組織外競(jìng)爭(zhēng)力（3個(gè)條目）。每個(gè)條目均按照Likert分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，即非常不同意（1分）、比較不同意（2分）、同意（3分）、比較同意（4分）和非常同意（5分），總分55分。信度分析顯示該量表總的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.87，各維度的 Cronbach’s α系數(shù)為0.78～0.94；量表重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)分析所得相關(guān)系數(shù)為0.81，各維度重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)所得相關(guān)系數(shù)為0.77～0.94；結(jié)構(gòu)效度分析探索性因子分析結(jié)果顯示Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值為 0.80，Bartlett球形檢驗(yàn)值 283.47（自由度 55），P＜0.01；內(nèi)容效度分析的Pearson相關(guān)系數(shù)均＞0.70且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用金數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施全生命周期下分層培訓(xùn)后，我院新生兒科臨床護(hù)理質(zhì)量整體較前提升，其中文件書(shū)寫(xiě)、意外傷害防范、三基三嚴(yán)、用藥安全、患者滿(mǎn)意度、臨床教學(xué)質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3；對(duì)臨床專(zhuān)科技能考核成績(jī)影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），專(zhuān)科操作技能考核合格率達(dá)100%，見(jiàn)表4；對(duì)納入人員的職業(yè)生涯成功現(xiàn)狀自我評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，總分達(dá)到（46.657±2.620）（滿(mǎn)分55分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），職 業(yè)滿(mǎn)意度與組織外競(jìng)爭(zhēng)力有正向影響，見(jiàn)表5。

表3 基于領(lǐng)導(dǎo)生命周期下分層培訓(xùn)前后臨床質(zhì)量對(duì)比（±s，分）

表3 基于領(lǐng)導(dǎo)生命周期下分層培訓(xùn)前后臨床質(zhì)量對(duì)比（±s，分）

時(shí)間實(shí)施前（2017.9—2018.5）實(shí)施后（2018.6—2019.2）t P文件書(shū)寫(xiě)90.21±1.09792.19±1.1933.5580.003意外傷害防范92.92±1.14295.63±1.0735.0100.000三基三嚴(yán)90.80±1.48394.40±0.9845.9550.000醫(yī)院相關(guān)感染93.67±1.32394.73±1.5041.5440.143用藥安全91.26±1.27093.99±1.0704.8130.000搶救物資技能95.83±1.65896.69±1.9330.9720.342患者滿(mǎn)意度94.44±1.01497.06±1.3214.5410.001臨床教學(xué)質(zhì)量94.89±2.36998.20±1.2563.6550.003

表4 基于領(lǐng)導(dǎo)生命周期下分層培訓(xùn)前后專(zhuān)科操作技能考核成績(jī)對(duì)比

表5 基于領(lǐng)導(dǎo)生命周期下分層培訓(xùn)前后職業(yè)生涯成功現(xiàn)狀分析（±s，分）

表5 基于領(lǐng)導(dǎo)生命周期下分層培訓(xùn)前后職業(yè)生涯成功現(xiàn)狀分析（±s，分）

組織外競(jìng)爭(zhēng)力11.058±1.67811.955±1.8461.3500.004時(shí)間實(shí)施前（2017.9—2018.5）實(shí)施后（2018.6—2019.2）t P總分44.044±3.93346.657±2.6201.9910.000職業(yè)滿(mǎn)意度20.597±2.45621.508±1.8452.3050.017組織內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)力11.388±1.93011.194±1.6991.9530.538

3 討論

3.1 領(lǐng)導(dǎo)生命周期下的分層培訓(xùn)體現(xiàn)了以人為中心的管理

臨床護(hù)理質(zhì)量是科室護(hù)理管理效果最直接的外部表現(xiàn)，基于領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論實(shí)施分層管理模式，體現(xiàn)了不同層級(jí)護(hù)理人員的需求和導(dǎo)向，充分體現(xiàn)了以人為中心的護(hù)理管理。護(hù)理崗位的特殊性決定了其管理模式應(yīng)結(jié)合其崗位的特點(diǎn)和需求，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制變革及醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，護(hù)理人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)和模式也發(fā)生著質(zhì)的飛躍，逐步向高學(xué)歷、高水平、綜合素質(zhì)方向發(fā)展，個(gè)人特色和職業(yè)發(fā)展也日益成為護(hù)理管理的重點(diǎn)。建立以院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育為體系的人才培養(yǎng)模式，深化以人為本的個(gè)性化人文教育和職業(yè)素質(zhì)教育已成為現(xiàn)代護(hù)理管理的趨勢(shì)。

3.2 豐富了職業(yè)發(fā)展方向，有利于提升護(hù)士職業(yè)生涯成就感

2018年5月，國(guó)家衛(wèi)健委在公開(kāi)發(fā)布會(huì)中指出，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性應(yīng)該與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)正向發(fā)展相結(jié)合，然而這一體制目前尚不完善。護(hù)理人員從不成熟到成熟的發(fā)展階段對(duì)職業(yè)規(guī)劃深度和廣度的需求呈遞增趨勢(shì)，尤其是CN2、CN3護(hù)理人員，對(duì)職業(yè)發(fā)展的需求更高，領(lǐng)導(dǎo)生命周期模式下的分層培訓(xùn)及時(shí)調(diào)整了該類(lèi)人群在科室的角色和職責(zé)，豐富了專(zhuān)科發(fā)展途徑，為其職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，有利于實(shí)現(xiàn)其人生價(jià)值。同時(shí)，職業(yè)生涯成功量表顯示：“三甲”醫(yī)院以人為中心的領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)模式對(duì)護(hù)理人員組織外競(jìng)爭(zhēng)力有更好的推動(dòng)作用，有利于提升科室品牌形象。劉麗等[10]提出的磁性管理理念與領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論中的人性化思維不謀而合，由此可見(jiàn)，基于領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論的分層培訓(xùn)對(duì)科室護(hù)理人員的無(wú)形成果有著正向促進(jìn)作用。

3.3 國(guó)內(nèi)實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論的分層培訓(xùn)面臨的挑戰(zhàn)

3.3.1 缺乏統(tǒng)一分層標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)體系 目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院常用的護(hù)士分層標(biāo)準(zhǔn)有：職稱(chēng)分層法、階梯式分層法、崗位分層法、護(hù)齡分層法以及目標(biāo)分層法等[4]。Nona等[11]提出護(hù)理人員分層原則應(yīng)該是以職業(yè)態(tài)度、勝任力、尊重、種族和社會(huì)地位為基礎(chǔ)，同時(shí)，在等級(jí)和性別相同的情況下，學(xué)科、宗教、習(xí)俗等因素也可以納入職業(yè)技術(shù)分層[12]；Deborah等[13]研究結(jié)果顯示省份、地區(qū)也是護(hù)士培訓(xùn)需求的重要影響因素。由此得出，護(hù)理管理者可借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我國(guó)護(hù)理學(xué)科人才特色進(jìn)行規(guī)劃，建立統(tǒng)一的分層培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而確定完善的考核評(píng)價(jià)體系。

3.3.2 人力資源不足是影響學(xué)科模式下分層培訓(xùn)實(shí)施的重要因素 2018年5月，國(guó)家衛(wèi)健委在發(fā)布會(huì)中指出：截至2017年底，我國(guó)總共有380萬(wàn)注冊(cè)護(hù)士，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1∶1.54，二級(jí)醫(yī)院為1∶1.46，其中，有近80萬(wàn)的護(hù)士在從事基層護(hù)理工作，護(hù)士隊(duì)伍數(shù)量相對(duì)不足且分布不均，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力仍有待提高。一年來(lái)，人民群眾的健康需求日益增加，在國(guó)家的大力支持下部分三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始擴(kuò)建，從而導(dǎo)致我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展人力緊縮。同時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容不適合臨床需求、經(jīng)費(fèi)支持不足、培訓(xùn)形式單一等問(wèn)題也是護(hù)理人力不足的重要影響因素[14-15]。由此說(shuō)明醫(yī)院管理層應(yīng)順應(yīng)形勢(shì)，加大對(duì)護(hù)理人才培訓(xùn)的時(shí)間、人力、財(cái)力、物力等方面的投入。

4 結(jié)語(yǔ)

基于領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論的分層培訓(xùn)在我院新生兒科成功運(yùn)用，使科室整體臨床質(zhì)量較前大幅度提升，專(zhuān)科操作技能考核合格率達(dá)100%，職業(yè)滿(mǎn)意度與組織外競(jìng)爭(zhēng)力均有正向影響力。盡管我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一的分層標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，各專(zhuān)科發(fā)展方向還需進(jìn)一步臨床實(shí)踐和完善，但是探索體系化培訓(xùn)模式及多元式個(gè)性化教學(xué)方式仍是我們追求的目標(biāo)。