周 雪 馮吉波 趙 敏

聽力損失在老年人中發(fā)病率較高，有研究對300例60歲以上老年人進行聽閾值的測量，發(fā)現(xiàn)存在聽力損失的受試者占33.3%，其中輕中度聽力損失占56.0%，重度占44.0%[1]。國內(nèi)關(guān)于老年人聽力損失的研究多為量性研究，且研究對象多為老年人，研究內(nèi)容主要集中在老年人聽力損失的現(xiàn)況調(diào)查[2]、影響因素分析[3]和應(yīng)對措施[4]，較少關(guān)注社區(qū)護士的內(nèi)心體驗。有研究顯示，護士得不到情感支持會影響其職業(yè)認(rèn)同并導(dǎo)致崗位流失，如何幫助護士釋放情感壓力，維護并促進護士的心理健康值得關(guān)注[5-6]。

國內(nèi)外研究均顯示，聽力損失可增加老年人失能的風(fēng)險[7-8]，還可引起各種心理反應(yīng)[9-10]，如多疑、抑郁、人際交往障礙、認(rèn)知障礙等，這些因素勢必會對護士的心理造成影響，進而影響護患溝通質(zhì)量。本研究旨在深入了解與聽力損失老年人溝通時社區(qū)護士的內(nèi)心體驗，針對問題提出相應(yīng)的解決方法，以期為改善護士工作體驗提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年3月～5月，采用目的抽樣法選取某市6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式聘用；(2)工作1年及以上的注冊護士；(3)自愿參與本研究；(4)允許對訪談內(nèi)容錄音。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2個月不在崗者；(2)有行政職務(wù)，不在臨床工作者。樣本量確定以訪談信息飽和、資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。最終訪談12名社區(qū)護士，均為女性，年齡21歲～36歲，平均(27.25±4.68)歲；工作年限1年～16年，平均(5.17±5.12)年。見表1。

1.2 方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法。此方法用于描述研究對象的親身經(jīng)歷和經(jīng)驗，并用歸納、描述的方法來理解研究對象對此經(jīng)歷和經(jīng)驗的反應(yīng)，最終明確現(xiàn)象的本質(zhì)和含義[11]。

1.2.1 資料收集方法

采用面對面的半結(jié)構(gòu)式訪談法。訪談前告知受訪者本次訪談僅用于科學(xué)研究，且護士姓名均以編碼替代，嚴(yán)格遵循保密原則，以取得護士的信任和配合。根據(jù)研究目的和既往文獻，初步設(shè)計訪談提綱。正式訪談前先對3名護士進行預(yù)訪談，以判斷提出的問題是否合理，調(diào)整提綱的問題設(shè)置。最終確定訪談主要按照以下思路展開：(1)在您工作中，與聽力損失老年人溝通的情況常見嗎？溝通是否順暢？(2)若溝通順暢，追問受訪者：您是如何做的，并舉例說明；您認(rèn)為跟聽力損失老年人溝通時需注意什么，他們有何需求？(3)若溝通不暢，詢問受訪者：溝通不暢時，您有何感受，您認(rèn)為老年人會有何感受；您認(rèn)為目前最大的困難是什么，有沒有嘗試過一些方法來改變這種現(xiàn)狀，效果如何？(4)您認(rèn)為聽力損失老年人對相關(guān)知識的了解程度如何？(5)訪談接近尾聲時，主動提出問題：“您對此次訪談有何想法或建議，還有需要補充或與我分享的嗎？”盡可能獲取額外信息。訪談中研究者不采取任何誘導(dǎo)或干預(yù)，不予評判受訪者的任何語言；對有宗教信仰者，適當(dāng)追問宗教的影響。訪談全程錄音，每次訪談用時25分鐘～45分鐘。

表1受訪者一般資料

編號年齡(歲)工作年限學(xué)歷職稱婚姻狀態(tài)有無子女是否為獨生子女有無宗教信仰N1211專科護士未婚無否無N2283本科護士未婚無是無N33413?？浦鞴茏o師已婚有否有N4251本科護士未婚無是無N5275?？谱o師已婚無否無N6316本科護師已婚有是無N7222中專護士未婚無是無N8297專科護師已婚有是無N9242?？谱o士已婚有否有N10254?？谱o士已婚有是無N113616中專護師已婚有否無N12252本科護士未婚無否無

1.2.2 資料分析方法

資料分析與資料收集同時進行。在訪談結(jié)束24小時內(nèi)，研究者A將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為文字，并結(jié)合訪談中受訪者的語氣、表情、情緒等進行匯總；交由研究者B二次核對，以確保轉(zhuǎn)錄的真實性。采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法對資料進行分析[12]。同一份資料由研究者A與B分別分析，并將結(jié)果進行比較，討論后歸納得出主題。

2 結(jié)果

社區(qū)護士與聽力損失老年人溝通時的心理體驗可歸納為2個類屬6個主題，類屬一：情緒情感體驗，包括負(fù)性情緒、正性體驗、同情心疲乏；類屬二：認(rèn)知體驗，包括人文關(guān)懷的力量、患者依從性差、期望得到心理支持與知識培訓(xùn)。

2.1 情緒情感體驗

2.1.1 負(fù)性情緒

有7名護士表示自己會受負(fù)性情緒干擾，主要包括無奈、焦躁、失望、沒有耐心、壓抑等。

N5：“我也知道老年人有聽力障礙，我要耐心，但每當(dāng)自己提高音量說了好幾遍，老人還是不配合或者亂打岔時，就會很焦躁，沒有耐心，只想趕快結(jié)束?！盢4、N2：“我在體檢科上班，每次打電話給老爺爺、老奶奶讓他們來體檢都是一項浩大的工程，需要花大量的時間做解釋工作，感覺自己的工作沒什么價值?！盢10：“我是外地人，有口音，老人耳朵又背，經(jīng)常是一個回答重復(fù)說三四遍，很無奈?！盢11：“經(jīng)常是快下班了，著急接孩子放學(xué)，老人才過來，問這問那，那時真的特別煩躁，有時就草草了事?！?/p>

2.1.2 正性體驗

非獨生、低年資和有宗教信仰的護士與聽力損失老年人溝通時相對順暢，表現(xiàn)出自信、樂觀等正性體驗。

N1：“我家孩子多，我是老大，可能有照顧人的經(jīng)歷，我還挺喜歡和老人溝通的，老人聽不到，我多說幾次就行了。”N7：“我這個人愛交朋友，也是個新人，干啥都挺有激情的。”N3：“工作久了，跟社區(qū)里的老人都成了朋友，而且自從信了佛教，對事物的看法也有很大的改觀，我相信一切都是最好的安排?！盢9：“我也會有無奈的時候，但我知道，主一直在注視著我，他會幫助我，我要把善良分享給周圍的人?！?/p>

2.1.3 同情心疲乏

隨著工作年限的增長，護士會不同程度地出現(xiàn)同情心下降，往往表現(xiàn)出工作熱情減退、冷漠、易怒、自我懷疑等。

N8：“剛上班那會，渾身有使不完的勁，還會寫日記記錄印象深刻的事，現(xiàn)在就想著怎么省事怎么來，能讓老人用筆寫的絕不自己動嘴說?！盢10：“說實話，剛工作那會，覺得聽力損失的老年人特別可憐，好像被世界拋棄了一樣，慢慢地，見得多了，就覺得跟他們說話特麻煩，但又得忍著，回到家就把氣都撒到孩子身上了?！盢6：“有些同事都說我是老油條，我有時也自我反省，懷疑自己是不是變得沒愛心了，感覺自己不是原來那個善良的自己了?！?/p>

2.2 認(rèn)知體驗

2.2.1 人文關(guān)懷的力量

N3：“有位獨居的大媽，起初根本不讓我們進門，態(tài)度特別差，我們想了各種辦法，打電話、做卡片，后來才知道她因為自己聽力下降得厲害，覺得自己不中用了，刻意避免去公共場所，也不經(jīng)常聯(lián)系子女，造成社交恐懼。有時越是不配合的老人，內(nèi)心其實越脆弱，背后都有一個令人震驚的故事，我們只有走進他們的內(nèi)心，才能從根本上提供幫助。”N2也有類似的經(jīng)歷；N12：“我主動要求和一位前輩去家訪，因為老年人都特別喜歡她。我發(fā)現(xiàn)她在跟聽力損傷老年人溝通時并不是提高嗓門，而是說得很慢很簡短，而且手勢、眼神、面部表情特別豐富，比如詢問糖尿病老人血糖監(jiān)測時，她會邊說邊做扎手指的動作，老人一下就明白了。這個對我很有啟發(fā)，我也慢慢學(xué)著做，確實很有效。”

2.2.2 患者依從性差

有7名護士提及聽力損失老年人或家屬不重視聽力改變且相關(guān)知識缺乏。

N1：“我碰到好多老年人都不把這當(dāng)回事，覺得老了都耳朵背，也沒多大影響，你解釋給他聽，他還覺得你危言聳聽?！盢11：“我2年前發(fā)現(xiàn)有位老人有時聽不懂我說的話，經(jīng)常是我手舞足蹈一陣子他才明白，建議家屬帶著老人去醫(yī)院看看，結(jié)果家屬說忙，一直沒去，后來聽同事說那位老人診斷為老年性癡呆了?！盢10：“有位老大爺聽力損失嚴(yán)重，我建議他去醫(yī)院配戴助聽器，他說死也不戴助聽器，還說我們是騙子?！盢3和N8也有類似的經(jīng)歷。

2.2.3 期望得到心理支持與知識培訓(xùn)

有9名護士希望自己能夠得到心理輔導(dǎo)及相關(guān)知識培訓(xùn)。

N1：“在學(xué)校那會兒沒好好學(xué)習(xí)，現(xiàn)在工作了，要為老年人健康宣教，才臨時抱佛腳，希望能多給我們一些學(xué)習(xí)和進修的機會。”N7：“我是獨生子女，沒受過啥委屈，現(xiàn)在工作了，處處碰壁，感覺壓力好大，也不想跟父母說，怕他們擔(dān)心，要是能有個傾訴的地方，接受些專業(yè)的指導(dǎo)就好了?！?/p>

有5位護士建議領(lǐng)導(dǎo)排班時要考慮到老人的特殊情況，配備充足的護理人員，保證能夠按時下班。

N9：“我最怕家庭訪視，萬一碰上兩個聽力損失的老年人，幾乎是不能按時下班。領(lǐng)導(dǎo)得考慮實際情況，要么減少訪視個數(shù)，要么增加人手，都是女護士，大家還有家庭需要照顧?！?/p>

3 討論

3.1 改善護士溝通體驗的理論基礎(chǔ)

知信行模式認(rèn)為，人類行為的改變是獲取知識、產(chǎn)生信念、付諸行動的連續(xù)過程[13]，其中獲取知識是基礎(chǔ)，信念的轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵，將知識付諸于行動是目標(biāo)。本研究共提煉出情緒情感體驗和認(rèn)知體驗2大類屬共6個主題，其中護士的消極情緒體驗和同情心疲乏，體現(xiàn)出護士信念的缺乏；根據(jù)知信行模式，當(dāng)個體的知識積累達到某一水平，信念或態(tài)度的改變會隨之發(fā)生；在認(rèn)知體驗類屬中，護士已經(jīng)意識到人文關(guān)懷的力量，渴望得到此方面的相關(guān)培訓(xùn)和心理支持。因此，要改善護士與聽力損失老年人的溝通體驗，應(yīng)從如何培養(yǎng)護士的共情能力及人文關(guān)懷能力等方面分析。國內(nèi)外研究均顯示，敘事護理能夠使護士更好地體察患者的需求與感受，利于改善護患關(guān)系，提高護理工作效率[14-15]。

3.2 引入敘事護理，提高護士人文關(guān)懷能力

3.2.1 關(guān)注并傾聽患者的敘述

敘事醫(yī)學(xué)的提出者Rita Charon教授[16]指出：敘事醫(yī)學(xué)的核心是“關(guān)注”，即關(guān)注患者，也就是說當(dāng)我們遇到一位患者，不僅關(guān)注她患了什么病，更要關(guān)注到她所處的整個社會、倫理、宗教、文化等各面的背景。以上文中N3為例，面對態(tài)度惡劣的患者，N3并沒有放棄，她通過給予對方足夠的關(guān)注與耐心，使得患者漸漸敞開心扉，告訴其冷漠背后的真正原因是社交恐懼。透過患者的話語，我們能夠感受到患者所遭受的痛苦與無助，能夠想象患者所面臨的挑戰(zhàn)，從而達到真正的共情。

3.2.2 書寫護士日志

護士日志包括兩部分，即平行護理記錄和自我反思。平行護理記錄要求護士用自己的語言講述患者的故事[17]，包括患者及家屬的困惑、態(tài)度和意愿等，從而更深入地了解患者的內(nèi)心活動，感受患者的不易，產(chǎn)生共情與關(guān)愛，從而降低同情心疲乏的發(fā)生率；自我反思實質(zhì)是自我關(guān)注和自我審視的過程，指護士在護理、觀察、傾聽患者敘事的過程中，反思自己的行為及對患者產(chǎn)生的影響[18]，在反思中宣泄內(nèi)心的壓抑，利于護士負(fù)性情緒的排遣。

3.2.3 構(gòu)建網(wǎng)上敘事交流平臺

在醫(yī)院層面開展網(wǎng)上醫(yī)護敘事交流平臺，拓展交流的體裁和空間。醫(yī)生和護士既可以講述自己的敘事故事，并分享行之有效的溝通方法，又能在網(wǎng)上吐露自己的困惑與問題，求助于他人，又能為其他醫(yī)護人員提供參考和借鑒。值得注意的是，醫(yī)院需加強相應(yīng)的管理規(guī)則[19]，確保大家緊密圍繞“敘事護理”這一主題，否則容易引起網(wǎng)絡(luò)暴力和紛亂；交流平臺可定期舉辦敘事文學(xué)作品的鑒賞，鼓勵大家書寫讀后感，增強護士的共情能力，以提高護士的人文素質(zhì)。

3.3 重視家屬健康教育，開展循證護理實踐

健康教育的實施應(yīng)建立在充分評估患者及其家庭情況的基礎(chǔ)上，為患者制定個性化的健康教育。本研究中有7位護士提及聽力損失老年人及家屬相關(guān)知識缺乏，為此，護士應(yīng)注重提高家屬對聽力損失不良影響的知曉率，使得聽力損失的老年人能夠得到及時有效的治療。另外，護士應(yīng)有循證的理念，尋找臨床最佳證據(jù)，進行循證護理實踐，例如，通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)有很多研究指出耳保健操可作為防治或延緩老年人聽力下降的有效護理措施[20-21],護士可將其制成健康教育卡片，并和老人一起學(xué)習(xí)，既能促進溝通，又能預(yù)防聽力下降。

3.4 調(diào)整管理策略，維護護士心理健康

根據(jù)訪談過程中護士的建議，管理者應(yīng)調(diào)整工作策略。人員配置方面，關(guān)注護士心理發(fā)展需求，根據(jù)不同特質(zhì)合理安排崗位，以提高護士的職業(yè)認(rèn)同；實施社區(qū)護士輪崗制，避免長時間重復(fù)工作造成的職業(yè)倦??；針對護士提及的自我懷疑，可采取高年資與低年資護士搭配工作，互相學(xué)習(xí)，取長補短。工作環(huán)境與待遇方面，根據(jù)護士的工作總量及質(zhì)量，管理者應(yīng)給予一定的績效考核系數(shù)傾斜，以充分調(diào)動護士的工作積極性；另外，要保證護士工作期間的人身安全并提供必要的職業(yè)防護，提高工作保障、工資待遇等以滿足護士的現(xiàn)實需求[22]。

綜上所述，情緒情感體驗方面，社區(qū)護士存在消極情緒及同情心疲乏；認(rèn)知體驗方面，護士認(rèn)為與聽力損失的老年人溝通中要重視人文關(guān)懷，注重家屬的健康教育并期望得到相應(yīng)的指導(dǎo)與培訓(xùn)。為此，可引入敘事護理，通過關(guān)注與傾聽患者敘事、書寫護士日志、建立敘事交流平臺等方式提高護士的共情能力與人文關(guān)懷能力，從而改善護士的內(nèi)心體驗。下一步可將量性和質(zhì)性相結(jié)合，研究敘事護理對聽力損失老年人的身心狀況的影響，使得研究更為深入、更有說服力。