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        醫(yī)聯(lián)體對(duì)分級(jí)診療制度的影響:全科醫(yī)生視角*

        2019-11-01 01:59:24蔣青青盧祖洵曹世義
        醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2019年19期
        關(guān)鍵詞:制度醫(yī)院建設(shè)

        蔣青青 陳 帆 盧祖洵 曹世義

        近年來(lái),各省市對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”)的形式和具體實(shí)施辦法進(jìn)行了卓有成效的探索與實(shí)踐,但仍然存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、基層人才短缺等問(wèn)題[1]。全科醫(yī)生對(duì)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認(rèn)知與評(píng)價(jià)可以側(cè)面反映醫(yī)聯(lián)體基層建設(shè)和分級(jí)診療的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。本研究旨在了解湖北省全科醫(yī)生關(guān)于醫(yī)聯(lián)體對(duì)分級(jí)診療制度影響的認(rèn)知情況,為分級(jí)診療制度的有效推進(jìn)提供參考依據(jù)。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象

        選取湖北省2017年4月~6月參加全科醫(yī)生培訓(xùn)的764名全科醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn):學(xué)習(xí)了培訓(xùn)要求的所有課程并服從培訓(xùn)管理,且完成培訓(xùn)考試的全科醫(yī)生。

        1.2 方法

        本課題組參閱相關(guān)文獻(xiàn)與專(zhuān)家訪(fǎng)談意見(jiàn),選取與全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知情況相關(guān)的指標(biāo),編制調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括全科醫(yī)生的基本情況,對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支持程度和總體認(rèn)知,與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)往來(lái)情況及其所在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的情況等。調(diào)查時(shí)間為湖北省全科醫(yī)生培訓(xùn)考試期間(2017年4月~6月),在全科醫(yī)生培訓(xùn)考試后,課題組成員發(fā)放問(wèn)卷,全科醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)自行填寫(xiě),設(shè)定問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間為30分鐘。共發(fā)放問(wèn)卷764份,回收有效問(wèn)卷749份,問(wèn)卷有效回收率為98.0%。

        1.3 統(tǒng)計(jì)分析

        本研究采用 EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),并按問(wèn)卷編號(hào)順序進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入,經(jīng)過(guò)缺失值的篩查和邏輯核查無(wú)誤后運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,兩個(gè)獨(dú)立樣本的單向等級(jí)資料的非參數(shù)檢驗(yàn)運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),等級(jí)資料的相關(guān)性和線(xiàn)性趨勢(shì)檢驗(yàn)分別運(yùn)用Spearman等級(jí)相關(guān)和Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 全科醫(yī)生的基本情況

        749名全科醫(yī)生中,男性占62.8%;年齡主要集中在30歲~50歲,約占全部參與人員的82.7%;文化程度為中專(zhuān)及以下、大專(zhuān)、本科、碩士、博士的醫(yī)生比例分別為7.2%、41.4%、47.8%、3.3%及 0.3%;調(diào)查對(duì)象中,醫(yī)療工作年限大于10年者占77.5%,月平均收入主要集中于5 000元以下,約占92.2%。調(diào)查對(duì)象中有41.3%處于初級(jí)職稱(chēng),處于中級(jí)職稱(chēng)的占43.5%。見(jiàn)表1。

        2.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

        參加調(diào)查的749名全科醫(yī)生中,71.0%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量;69.1%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病源;44.9%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入;分別有1.5%、3.3%和3.8%的全科醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量、病源和收入的減少。見(jiàn)表2。

        2.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)分級(jí)診療制度的影響

        對(duì)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè),67.0%的調(diào)查對(duì)象表示完全可以或基本可以促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)現(xiàn),25.7%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為有部分促進(jìn)作用,2.7%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為完全沒(méi)有促進(jìn)作用。66.9%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完全可以或基本可以促進(jìn)社區(qū)首診制度的實(shí)現(xiàn),同時(shí)50.2%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完全可以或基本可以緩解看病難、看病貴的問(wèn)題,見(jiàn)表3。運(yùn)用Spearman等級(jí)相關(guān)分析,得出相關(guān)系數(shù)γs=-1.21,P=0.002,總體相關(guān)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即全科醫(yī)生的職稱(chēng)與其對(duì)醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)的認(rèn)知情況是顯著相關(guān)的, 然后通過(guò)Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn),J-T統(tǒng)計(jì)量為60 866,近似P值為0.013,再次驗(yàn)證了不同職稱(chēng)的全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)的認(rèn)知存在顯著差異,該結(jié)果也說(shuō)明了全科醫(yī)生的職稱(chēng)與其對(duì)醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)的認(rèn)知情況之間存在線(xiàn)性趨勢(shì),即隨著職稱(chēng)的升高,全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級(jí)診療的認(rèn)可程度也相應(yīng)提高,見(jiàn)表4。

        表1 參與調(diào)查的全科醫(yī)生的基本情況

        表2醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的影響[n(%)]

        項(xiàng)目明顯增加略有增加無(wú)影響減少不知道合計(jì)工作量是否增加132(18.0)390(53.0)153(20.8)11(1.5)49(6.7)735(100.0)病源是否增加123(16.7)386(52.4)142(19.3)24(3.3)61(8.3)736(100.0)收入是否增加63(8.6)266(36.3)232(31.7)28(3.8)143(19.6)732(100.0)

        注:因存在部分缺失項(xiàng),各分類(lèi)數(shù)據(jù)的合計(jì)數(shù)不盡相同。

        表3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)診療制度的影響[n(%)]

        注:因存在部分缺失項(xiàng),各分類(lèi)數(shù)據(jù)的合計(jì)數(shù)不盡相同。

        表4 不同職稱(chēng)的全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)的認(rèn)知情況[n(%)]

        注:因存在部分缺失項(xiàng),各分類(lèi)數(shù)據(jù)的合計(jì)數(shù)不盡相同。

        2.4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的影響

        統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,67.4%的全科醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完全可以或基本可以提高轉(zhuǎn)診效率,僅1.8%的全科醫(yī)生認(rèn)為對(duì)轉(zhuǎn)診效率完全沒(méi)用。65.4%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體在積極引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生上轉(zhuǎn)病人方面有一定作用,僅1.1%認(rèn)為完全沒(méi)用;而對(duì)于積極引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)病人來(lái)說(shuō),22.3%的全科醫(yī)生認(rèn)為作用很小,甚至4.3%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為完全沒(méi)有作用。同時(shí),有少部分的調(diào)查對(duì)象不知道醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)轉(zhuǎn)診效率是否有提高作用。運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)得出的結(jié)論是,從全科醫(yī)生角度出發(fā),醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)于社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人和上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的作用程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)于上轉(zhuǎn)病人的促進(jìn)作用高于下轉(zhuǎn)病人,見(jiàn)表5。

        表5醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的作用[n(%)]

        項(xiàng)目作用很大有一定作用作用很小完全沒(méi)用合計(jì)社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人174(24.6)462(65.4)62(8.9)8(1.1)706(100.0)上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人113(16.1)402(57.3)157(22.3)30(4.3)702(100.0)μ值-17.679P值 0.000

        注:因存在部分缺失項(xiàng),各分類(lèi)數(shù)據(jù)的合計(jì)數(shù)不盡相同。

        2.5 關(guān)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的舉措

        對(duì)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的舉措,調(diào)查對(duì)象表示支持上級(jí)醫(yī)院定期安排醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的占91.3%;支持明確轉(zhuǎn)診指征,按指征確定是否需要上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)的占80.6%;支持上轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院的病人,康復(fù)期如有必要,必須下轉(zhuǎn)回原來(lái)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的占77.4%;支持確定定點(diǎn)的上轉(zhuǎn)醫(yī)院的占61.5%,見(jiàn)表6。

        表6 全科醫(yī)生支持的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的舉措

        3 討論

        3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)分級(jí)診療制度的推動(dòng)作用有待提高

        接近一半的全科醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基本可以促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)現(xiàn),但也有近三分之一的“守門(mén)人”對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的促進(jìn)作用持有保留或者否定態(tài)度。全科醫(yī)生的不同反饋在一定程度上也顯示了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有效推進(jìn)的必要性。以湖南省湘陰縣為例的一項(xiàng)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐與思考的研究顯示,基層衛(wèi)生院服務(wù)能力弱化,稍顯復(fù)雜的病人就轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院治療;縣級(jí)醫(yī)院各臨床科室發(fā)展不均衡,對(duì)較為常見(jiàn)的疑難危重病人救治缺乏必要的診治手段[2]。推行醫(yī)聯(lián)體以來(lái),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量、病源和收入都得到不同程度的增長(zhǎng)。因此,基層的全科醫(yī)生也希望政府相關(guān)調(diào)控部門(mén)可以定期安排醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo),以期進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療能力。但是,一項(xiàng)關(guān)于重慶市某三甲醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體發(fā)展?fàn)顩r的調(diào)查研究顯示,醫(yī)聯(lián)體建成后,當(dāng)?shù)卣袝r(shí)會(huì)出現(xiàn)“甩包袱”現(xiàn)象,不重視對(duì)被托管醫(yī)院的投入、管理等,以及醫(yī)聯(lián)體龍頭單位面臨著自身發(fā)展與對(duì)外幫扶之間如何權(quán)衡的矛盾[3]。因此,政府要發(fā)揮宏觀(guān)調(diào)控的作用,在政策上給予更多引導(dǎo),逐步改變居民的就醫(yī)習(xí)慣,使醫(yī)聯(lián)體真正發(fā)揮促進(jìn)分級(jí)診療與合理配置資源的作用。同時(shí),一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的利益相關(guān)者分析顯示,應(yīng)借助核心醫(yī)院的品牌效應(yīng),增強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)吸引力,從而吸引患者到二級(jí)醫(yī)院就醫(yī),提高資源的利用率,扭轉(zhuǎn)資源處于閑置狀態(tài)的格局[4]。

        3.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)解決“看病難、看病貴”無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)

        大部分的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完全可以或基本可以促進(jìn)社區(qū)首診制度和緩解看病難、看病貴的問(wèn)題。國(guó)務(wù)院關(guān)于《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《綱要》)中指出:省辦醫(yī)院主要向省級(jí)區(qū)域內(nèi)若干個(gè)地市提供急危重癥、疑難病癥診療和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù),縣辦醫(yī)院主要承擔(dān)縣級(jí)區(qū)域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病治療[5]。湖北省關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與《綱要》宗旨吻合,是規(guī)劃綱要精神的具體落實(shí)與體現(xiàn),有效促進(jìn)了社區(qū)首診、分級(jí)診療制度的實(shí)現(xiàn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療費(fèi)用更低,有利于緩解患者就診的經(jīng)濟(jì)壓力,一定程度上緩解了看病難、看病貴的問(wèn)題,優(yōu)化了醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務(wù)模式。建議注重疑難危重患者的診療質(zhì)量和安全,此外,還需配套基層醫(yī)院首診優(yōu)惠政策,切勿讓基層首診淪為形式,避免因?yàn)闊o(wú)序就醫(yī)形勢(shì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和過(guò)度使用。加強(qiáng)醫(yī)保宣傳和政策導(dǎo)向,實(shí)現(xiàn)首診在基層,全方位推進(jìn)分級(jí)診療。

        3.3 提升內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力,推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診制度的良性運(yùn)轉(zhuǎn)

        大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難,雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制并未獲得預(yù)期時(shí)效。通過(guò)Wilcoxon秩和檢驗(yàn),醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)于社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人和上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的促進(jìn)作用相比較,其對(duì)于上轉(zhuǎn)病人的促進(jìn)作用高于下轉(zhuǎn)病人。寧波市的一項(xiàng)醫(yī)聯(lián)體研究結(jié)果也顯示,雙向轉(zhuǎn)診的不通暢是全國(guó)各地分級(jí)診療推進(jìn)中的普遍性問(wèn)題,突出表現(xiàn)在“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”[6]。縣(區(qū))域醫(yī)療中心醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的意愿也受多種因素影響[7]。一方面原因是群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的不信任,擔(dān)心轉(zhuǎn)診會(huì)影響治療的連貫性。更重要的是當(dāng)前體制下的利益分配原因?qū)е孪录?jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)動(dòng)力不足,上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)意識(shí)不強(qiáng)。因病源不足、資金緊缺的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不愿意將患者主動(dòng)轉(zhuǎn)向大醫(yī)院,大醫(yī)院在病床沒(méi)有飽和的情況下,也不會(huì)把康復(fù)期治療的患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8]。與此同時(shí)。受我國(guó)分級(jí)財(cái)政的限制,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相互轉(zhuǎn)診時(shí),在醫(yī)保政策、藥物價(jià)格、支付制度等方面存在諸多問(wèn)題[9]。對(duì)此,筆者建議建立轉(zhuǎn)診患者綠色通道,使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動(dòng),完善雙向轉(zhuǎn)診的質(zhì)量控制監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn),確保雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范、有效運(yùn)行。同時(shí),相關(guān)行政部門(mén)必須做好頂層設(shè)計(jì),制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)具體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),完善落實(shí)對(duì)牽頭單位的補(bǔ)償措施。

        3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的交流不夠緊密,需加強(qiáng)指導(dǎo)與合作

        在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)施過(guò)程中,上級(jí)醫(yī)院定期安排醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的舉措是最受歡迎和支持的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作與交流有利于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的提升,增強(qiáng)社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力,使患者與社區(qū)服務(wù)中心建立長(zhǎng)期的良好診療關(guān)系[10-12]。醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)多部門(mén)參與的醫(yī)療聯(lián)合體,應(yīng)堅(jiān)持以人為本,同時(shí)建立利益共享機(jī)制,調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。全科醫(yī)生對(duì)建立相對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體和緊密型醫(yī)聯(lián)體的傾向幾乎各占一半。醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng),并盤(pán)活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效利器,但在執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)根據(jù)具體情況選定模式。通過(guò)Spearman等級(jí)相關(guān)和Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)分析,不同職稱(chēng)的全科醫(yī)生對(duì)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)的認(rèn)知情況比較具有顯著差異,職稱(chēng)較高的全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級(jí)診療的作用更加認(rèn)同。因此,應(yīng)鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院高級(jí)醫(yī)療人才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展形式多樣的技術(shù)指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)交流以及全科醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),進(jìn)一步加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息化的互聯(lián)網(wǎng)互通及數(shù)據(jù)共享,切實(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。

        綜上所述,醫(yī)聯(lián)體是推動(dòng)當(dāng)前分級(jí)診療實(shí)施的主要途徑。本研究通過(guò)調(diào)查全科醫(yī)生關(guān)于醫(yī)聯(lián)體對(duì)分級(jí)診療制度的影響認(rèn)知情況,發(fā)現(xiàn)湖北省全科醫(yī)生對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況整體較好,同時(shí)存在下轉(zhuǎn)率較低的問(wèn)題。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的宣傳,促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的合作與資源共享。同時(shí),明確全科醫(yī)生的需求,加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo),提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。調(diào)查結(jié)果可以為分級(jí)診療制度的有效推進(jìn)提供參考依據(jù)。

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