趙英杰

(丹陽市第三人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江，212300)

據(jù)統(tǒng)計(jì)全球有30%～40%的人群患有高血壓，而腎實(shí)質(zhì)性高血壓為臨床常見的繼發(fā)性高血壓，主要由腎疾病引起的病理生理改變導(dǎo)致患者血壓升高。腎功能損傷導(dǎo)致高血壓，高血壓反過來進(jìn)一步促進(jìn)腎功能損傷而形成惡性循環(huán)[1]。目前，臨床上治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓常采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blockers,ARB)，并取得了一定的療效[2-3]。臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)單用一種藥物很難控制血壓，因此常常選擇兩種藥物聯(lián)用，但是聯(lián)合用藥的劑量選擇也是困擾人們的難題。因此本研究通過比較卡托普利、厄貝沙坦單藥治療與聯(lián)合治療減半劑量組、聯(lián)合治療同等劑量組對血壓和腎功能的影響以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，為腎實(shí)質(zhì)性高血壓選擇腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system,RAAS)抑制劑提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2017年1月～2018年12月入住丹陽市第三人民醫(yī)院被確診為腎實(shí)質(zhì)高血壓的患者160例，其中男74例，女86例；年齡20～59歲，平均年齡為(41.51±6.23)歲；其中糖尿病腎病39例，紫癜性腎炎31例，狼瘡性腎炎19例，腎病綜合征52例，慢性腎小球腎炎19例。隨機(jī)分成四組，每組40例。四組的年齡、性別、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、24 h尿蛋白定量值、血肌酐、尿β2-微球蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究采取的方法及過程均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批及同意。

1.2 治療方法

厄貝沙坦治療組(A組)：口服厄貝沙坦膠囊，國藥準(zhǔn)字H20073595(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司，75 mg/粒)150 mg，一天一次；卡托普利治療組(B組)：口服卡托普利片，國藥準(zhǔn)字H32023731(常州制藥廠有限公司，25 mg/片)25 mg，一天兩次；厄貝沙坦+卡托普利減半劑量聯(lián)合治療組(C組)：口服厄貝沙坦膠囊 75 mg，一天一次，卡托普利片 12.5 mg，一天兩次；厄貝沙坦+卡托普利同等劑量聯(lián)合治療組(D組)：口服厄貝沙坦膠囊 150 mg，一天一次，卡托普利片25 mg，一天兩次。厄貝沙坦膠囊均為晨起口服。療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較四組在患者治療前后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、24 h尿蛋白值、血肌酐、尿β2-微球蛋白等指標(biāo)。觀察各組治療過程中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，不能耐受者即退出試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組治療前后血壓水平比較

四組患者經(jīng)過一個(gè)治療周期(12周為一周期)，治療后四組患者的SBP、DBP較治療前均有顯著下降(P<0.05)；C、D兩組與A、B兩組比較，治療后血壓降低更加顯著(P<0.05)，治療后四組的SBP和DBP均在正常值范圍內(nèi)，詳見表1。

表1 四組治療前后的收縮壓和舒張壓比較Table 1 Compared systolic and diastolic blood pressure before and after treatment in four

注：與治療前相比，*P<0.05；與單藥治療A和B組相比，#P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa

2.2 四組治療前后腎功能的比較

四組患者治療前后腎功能的比較如表2所示，四組患者經(jīng)過12周治療后，與治療前相比24 h尿蛋白、血肌酐和尿β2-微球蛋白均明顯降低(P<0.05)。與單藥治療A、B兩組相比，聯(lián)合治療C、D兩組24 h尿蛋白、血肌酐和尿β2-微球蛋白改善情況更顯著(P<0.05)。

表2 四組治療前后腎功能損傷相關(guān)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of related indexes of renal function injury before and after treatment in four groups

注：與治療前相比，*P<0.05；與單藥治療A和B組相比，#P<0.05

2.3 四組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

在治療期間，各組均無因不能耐受不良反應(yīng)而退出試驗(yàn)者。如表3所示，聯(lián)合治療C、D組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于單藥治療A、B組，尤其是D組的咳嗽和血鉀升高等不良反應(yīng)明顯高于其他三組。

表3 四組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較Table 3 Comparison of adverse reactions during treatment in four groups (例)

3 討論

腎性高血壓按照其病理改變可分為兩種，一種是腎血管改變引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致，藥物治療效果不佳，此類型腎性高血壓慎用ACEI或ARB；另外一種是由腎實(shí)質(zhì)病變引起的繼發(fā)病變，導(dǎo)致水鈉潴留并激活腎臟醛固酮系統(tǒng)誘發(fā)高血壓，主要由藥物控制。ACEI和ARB等抑制RAAS系統(tǒng)的藥物能夠改善腎小球內(nèi)高壓，延緩腎臟進(jìn)行性損傷，發(fā)揮降壓及保護(hù)腎臟的作用[4-5]。

本研究中，ACEI或ARB單藥治療和兩種藥物聯(lián)合治療，均能夠有效降低收縮壓和舒張壓。但是，單藥治療組的降壓效果略低于聯(lián)合治療組。兩藥聯(lián)合的劑量調(diào)整一直是臨床的難題，是同等劑量還是單藥減半，本試驗(yàn)設(shè)計(jì)中加入了聯(lián)合劑量減半的方案。研究發(fā)現(xiàn)，兩藥減半的治療效果高于單藥雙倍劑量的治療效果。在考察單藥和聯(lián)合藥物治療對腎功能的保護(hù)作用時(shí)，兩種聯(lián)合藥物治療方案對腎功能改善更明顯，減半劑量聯(lián)合治療組的腎功能保護(hù)作用強(qiáng)于兩種單藥治療組。本試驗(yàn)考察聯(lián)合用藥治療效果的同時(shí)還考察了聯(lián)合用藥安全性，卡托普利聯(lián)合厄貝沙坦同等單藥劑量組的不良反應(yīng)，尤其是咳嗽和血鉀升高明顯高于其他三組，但是卡托普利聯(lián)合厄貝沙坦減半單藥劑量組的安全性相對較好。