劉冬強(qiáng)，陳勝，李金成，李艷偉

(邵陽(yáng)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖南 邵陽(yáng)，422000)

近年來(lái)，雖然甲狀腺相關(guān)手術(shù)的技術(shù)不斷提高，但手術(shù)對(duì)甲狀腺的血管仍然有很大的損害，也可因手術(shù)過(guò)程中的失誤而造成喉返神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后不良后果的出現(xiàn)。根據(jù)一些相關(guān)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.4%～13.3%[1]。而喉返神經(jīng)損傷的后果是患者術(shù)后出現(xiàn)聲音改變、呼吸不暢，重者出現(xiàn)窒息，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成了很大的影響，為了避免上述不良后果的出現(xiàn)，最主要的措施就是防止喉返神經(jīng)受到損傷。自從Zuckerkandl結(jié)節(jié)(Zuckerkandl’s tubercle,ZT)作為一個(gè)新的喉返神經(jīng)定位標(biāo)志，受到了許多學(xué)者的關(guān)注。ZT與喉返神經(jīng)存在復(fù)雜解剖位置最早于1938年由GILMOUR[2]首次報(bào)道，但ZT與喉返神經(jīng)的相關(guān)臨床應(yīng)用方面的研究較少，近幾年才開始重視起來(lái)。吳路楊等[3]和彭友等[4]指出ZT存在于大多數(shù)甲狀腺葉中,ZT與喉返神經(jīng)有著確切且穩(wěn)定的解剖位置關(guān)系,可以成為甲狀腺手術(shù)中暴露喉返神經(jīng)的一個(gè)新的解剖標(biāo)志；有學(xué)者指出，暴露喉返神經(jīng)這一解剖結(jié)構(gòu)是防止喉返神經(jīng)損害的一個(gè)重要步驟，由此可見，ZT在甲狀腺手術(shù)中有著舉足輕重的地位[5-6]。但是手術(shù)中通過(guò)ZT顯露喉返神經(jīng)也是一個(gè)難點(diǎn)，通過(guò)尸體解剖，對(duì)其解剖特點(diǎn)和辨識(shí)方法進(jìn)行了探討，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料和方法

1.1 材料

隨機(jī)選取邵陽(yáng)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室的50具(共100側(cè))成人尸體進(jìn)行觀測(cè),男35具、女15具，測(cè)量工具為精確度 0.2 mm游標(biāo)卡尺。本研究已獲得邵陽(yáng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的審批及同意。

1.2 方法

按照常規(guī)的解剖方法，依次切開標(biāo)本的頸部皮膚、皮下組織、深層筋膜和各層肌肉組織，充分暴露重要的解剖結(jié)構(gòu)：(1)甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)。在氣管與食管之間找出喉返神經(jīng)，在甲狀腺下極的周圍找出甲狀腺下動(dòng)脈，密切觀察它們之間的解剖關(guān)系。(2)ZT。在已經(jīng)解剖好的標(biāo)本上找出ZT，并觀察ZT與喉返神經(jīng)的解剖位置關(guān)系，并進(jìn)行相應(yīng)測(cè)量，做好記錄，進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 ZT的大小與分布情況

50具尸體(100側(cè))中左側(cè)ZT占56.0%，右側(cè)ZT占66.0%。按照Pelizzo等[7]的分級(jí)系統(tǒng)分為0級(jí)，不能識(shí)別；1級(jí)，<5 mm；2級(jí)，6～10 mm；3級(jí)，>10 mm。通過(guò)游標(biāo)卡尺測(cè)量，具體結(jié)果見表1。

表1 ZT的Pelizzo分級(jí)Table 1 ZT’s Pelizzo classification [例(%)]

2.2 ZT與喉返神經(jīng)的解剖位置關(guān)系

在ZT所在的范圍內(nèi)，依據(jù)YUN等[8]報(bào)道，喉返神經(jīng)的行徑可以分為四種類型：A型,ZT的后方;B型,ZT的前方;C型,穿過(guò)ZT的實(shí)質(zhì);D型,ZT的外側(cè)(見圖1)。通過(guò)對(duì)ZT所在的范圍進(jìn)行觀察，4種類型的比例見表2。

表2 ZT與喉返神經(jīng)的位置關(guān)系Table 2 Location relationship between ZT and recurrent laryngeal nerve [例(%)]

A型-RLN位于ZT的深面；C型-RLN位于ZT的實(shí)質(zhì)中；D型-RLN位于ZT的外側(cè)圖1 ZT與喉返神經(jīng)的解剖位置關(guān)系Fig.1 Anatomical location relationship between ZT and recurrent laryngeal nerve

3 討論

臨床實(shí)踐中，甲狀腺的疾病是比其他疾病要多一些，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺疾病時(shí)，往往需要給予手術(shù)，手術(shù)的方式一般是甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)，但是手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)損傷喉返神經(jīng)。導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因往往在于手術(shù)過(guò)程中切斷、縫扎、夾持、牽拉或出現(xiàn)血腫，從而導(dǎo)致神經(jīng)損傷，損傷到神經(jīng)后可以導(dǎo)致聲音嘶啞，這種后果可能是永久的，也可能是暫時(shí)性的，嚴(yán)重者還有可能出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息[9]。因此，在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，必須要理清手術(shù)區(qū)域的解剖層次，了解并掌握甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的伴行關(guān)系及其變異情況[10-12]，在手術(shù)中快速找出并辨認(rèn)喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，是甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是術(shù)中的一個(gè)難點(diǎn)。

在常規(guī)的甲狀腺手術(shù)中，常常通過(guò)一些常用的解剖標(biāo)志來(lái)識(shí)別喉返神經(jīng)，如氣管食管溝、甲狀軟骨下角尖、甲狀腺下極、甲狀腺懸韌帶等[13]。這些解剖標(biāo)志都有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但往往存在一些不足的地方，例如，甲狀腺下動(dòng)脈變異較大，術(shù)中不好辨認(rèn)，所以，通過(guò)上述結(jié)構(gòu)識(shí)別喉返神經(jīng)比較困難。ZT作為一個(gè)新的解剖定位標(biāo)志，其出現(xiàn)概率比較高，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，左側(cè)ZT占56.0%，右側(cè)ZT占66.0%。在研究中發(fā)現(xiàn)ZT有3種位置，分別位于甲狀腺側(cè)緣的上部、中部、下部，與有關(guān)文獻(xiàn)的觀察結(jié)果基本一致[14]。

ZT與喉返神經(jīng)的解剖位置關(guān)系比較恒定，有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺中部的ZT可以成為一個(gè)識(shí)別喉返神經(jīng)或其分支的重要標(biāo)志，ZT的尖端往往正對(duì)著喉返神經(jīng)，很容易在進(jìn)入深部組織之前識(shí)別出喉返神經(jīng)[15]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)絕大多數(shù)位于ZT的深面(91.8%),僅有少數(shù)位于ZT的實(shí)質(zhì)中或者外側(cè)，因此在術(shù)中要細(xì)致地辨認(rèn)，方能夠防止損傷喉返神經(jīng)。

綜上所述，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，ZT的出現(xiàn)概率比較高，且位置也比較固定，大多數(shù)位于甲狀腺側(cè)緣的中部。在手術(shù)中，通過(guò)ZT，可以迅速找到喉返神經(jīng)，從而有利于防止術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，因此，ZT可以作為一個(gè)新的解剖定位標(biāo)志，可以被廣泛應(yīng)用于甲狀腺的手術(shù)中。